小児の胆汁うっ滞性肝疾患

🧠 全体像：乳児の胆汁うっ滞は生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）ではない。生後2週を超える黄疸、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）があれば総・直接bilirubinを直ちに分画し、胆道閉鎖を時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の緊急鑑別として扱う。直接bilirubin >1.0 mg/dL（17 μmol/L）は異常であり、総bilirubinの20%という条件を待たない。

胆汁うっ滞

胆汁の産生・分泌・流出障害によりbilirubin、胆汁酸、コレステロールが肝・血中に蓄積する病態。肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）性（感染、代謝、遺伝性、薬剤/静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）など）と肝外性extrahepatic肝外性（extrahepatic）extrahepatic（肝外性）（胆道閉鎖、総胆管嚢腫choledochal cyst総胆管嚢腫（choledochal cyst）choledochal cyst（総胆管嚢腫）など）に分ける。

初期評価は、便色・尿色、肝脾腫、成長、感染徴候を確認し、直接bilirubin、AST/ALT、GGT、ALP、albumin、血糖、PT/INRを測定する。凝固異常はビタミンK投与後も持続すれば肝合成能低下を示唆する。

乳児胆汁うっ滞の初期アプローチ

flowchart TD
    A["生後2週を超える黄疸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>"] --> B["総・直接bilirubinを分画"]
    B --> C{"直接bilirubin >1 mg/dL？"}
    C -->|"はい"| D["血糖・PT/INR、AST/ALT、GGT<br>albumin、CBC、尿・感染評価"]
    D --> E["腹部超音波＋便色確認<br>代謝・内分泌・遺伝性検査"]
    E --> F{"胆道閉鎖を否定できる？"}
    F -->|"いいえ"| G["小児肝胆道・外科へ緊急紹介<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>／術中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangiogram'>胆道造影</span>"]
    F -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>性・代謝性原因を精査"]
    C -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated'>非抱合型</span>黄疸の経路で評価"]

灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）が断続的でも胆道閉鎖を除外できない。敗血症、低血糖、出血、意識変容、ビタミンK後も改善しないINR延長は、原因検索と並行して集中管理・移植施設への相談を要する。

胆道閉鎖症

肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部胆管の進行性閉塞・線維化により胆汁流出が途絶し、胆汁性肝硬変・門脈圧亢進へ進む。

• 徴候：遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）。初期には全身状態が良いことも多い。
• 検査：直接bilirubin、GGT上昇。超音波で胆嚢異常やtriangular cord signを評価するが、正常像でも除外できない。肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）の腸管排泄欠如は非特異的で、検査のため紹介を遅らせない。肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）と術中胆道造影cholangiogram胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影）を組み合わせて確定する。
• 治療：早期のKasai肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術）で、肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部とルーワイ法Roux-en-Yルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法）空腸脚を直接吻合して胆汁排泄路を作る。Kasai後も胆管炎、門脈圧亢進、肝硬変を監視し、非排泄例・進行例では肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。

α1-antitrypsin欠乏症

SERPexposure and response preventionERP（exposure and response prevention）exposure and response prevention（ERP）INA1変異により異常AATが肝細胞小胞体へ蓄積して肝障害を起こし、肺ではprotease抑制不足により汎腺房性肺気腫を来す。

• 乳児：遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、肝炎、肝硬変。将来HCCリスクが上昇する。
• 肺病変：咳、wheeze、呼吸困難、呼吸音低下、樽状胸Barrel chest樽状胸（Barrel chest）Barrel chest（樽状胸）を呈しうる。胸部X線では過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）・横隔膜平坦化、CTでは下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）優位の汎腺房性肺気腫、気管支拡張、bullaを評価するが、小児期の肺病変は通常まだ目立たない。
• 診断：血清AAT濃度、蛋白電気泳動のα1分画に加え、表現型/遺伝子型で確認する。炎症時にはAATが見かけ上正常化しうる。
• 管理：能動・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）を避け、influenza等の予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）・栄養・肺疾患を管理する。AAT補充は選択された重症肺病変への治療であり肝障害を治さない。末期肝疾患end-stage liver disease末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患）では肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。

Alagille症候群

多くはJAG1、まれにNOTCH2異常による多臓器疾患。小葉間胆管interlobular bile duct小葉間胆管（interlobular bile duct）interlobular bile duct（小葉間胆管）減少に伴う胆汁うっ滞に、末梢肺動脈狭窄pulmonary stenosis肺動脈狭窄（pulmonary stenosis）pulmonary stenosis（肺動脈狭窄）、X線で確認される蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）椎体、特徴的顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）（深い眼、幅広い鼻根、三角形の顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌））、細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）で確認される後部胎生環、腎・血管異常を伴う。

診断は遺伝学的検査と臓器所見を統合し、「5徴のうち3つ」という旧来の固定基準だけに依存しない。掻痒にはウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）、コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）、rifampicinなどを病態に応じ使い分け、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏、成長、心血管・腎病変を管理する。難治性胆汁うっ滞では回腸胆汁酸輸送体ileal bile acid transporter (IBAT)回腸胆汁酸輸送体（ileal bile acid transporter (IBAT)）ileal bile acid transporter (IBAT)（回腸胆汁酸輸送体）阻害薬や肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を専門施設で検討する。

栄養・合併症管理

胆汁うっ滞では脂肪吸収不良fat malabsorption脂肪吸収不良（fat malabsorption）fat malabsorption（脂肪吸収不良）と高代謝状態metabolic state代謝状態（metabolic state）metabolic state（代謝状態）から成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）が進みやすい。高エネルギー食high-energy diet高エネルギー食（high-energy diet）high-energy diet（高エネルギー食）、必要に応じ中鎖脂肪酸トリグリセリドmedium-chain triglyceride, MCT中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT）medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド）（medium-chain triglyceride：MCT）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）A・D・E・Kを個別補充し、血中濃度・凝固能を追跡する。門脈圧亢進、脾腫・血小板減少、静脈瘤、腹水、胆管炎、骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）障害も長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）する。

まとめ

• 生後2週を超える黄疸はbilirubin分画を行い、直接bilirubin >1 mg/dLなら迅速に精査する。
• 胆道閉鎖は全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）でも否定できず、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）・濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）を重要視する。
• AAT欠乏とAlagille症候群Alagille syndromeAlagille症候群（Alagille syndrome）Alagille syndrome（Alagille症候群）は肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）所見も含め、栄養欠乏と門脈圧亢進を長期管理する。