Pediatrics · 51

小児の肝炎

Hepatitis in childhood

前提：病態: 肝炎ウイルス：A・E型肝炎ウイルス：B・C・D・G型
疾患: 薬剤性肝障害
検査値: 抗LKM1抗体

🧠 全体像：小児の肝炎は感染性、自己免疫性、代謝性、薬剤性に分け、AST/ALT上昇だけでなくbilirubin、PT/INR、血糖、意識状態で肝不全を見逃さない。ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）を一律に「自然軽快・抗ウイルス薬不要」と扱わず、HBV/HCVは慢性化評価と専門治療が必要である。

ウイルス性肝炎

ウイルス	主な感染経路	潜伏期の目安	慢性化・特徴	予防/治療の要点
HAV	糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）	2〜6週	通常急性・自然軽快	ワクチン、支持療法
HBV	周産期、血液、性行為	1〜6か月	周産期感染perinatal infection周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染）ほど慢性化しやすく、肝硬変・HCCリスク	出生時ワクチン±HBIG、慢性例は核酸アナログnucleos(t)ide analogue核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue）nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ）等を専門管理
HCV	主に血液・周産期、性行為はまれ	2週〜6か月	多くが慢性化	ワクチンなし。年齢・製剤適応に応じ直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬）で治癒を目指す
HDV	HBVとの重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）	同時感染co-infection同時感染（co-infection）co-infection（同時感染）1〜6か月、重感染2〜8週	重症急性肝炎Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎）や肝硬変リスク	HBVワクチンで予防
HEV	糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）、食物・水、周産期	2〜8週	多くは急性。妊娠で劇症化リスク	衛生、支持療法

発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲低下、悪心、関節痛、右上腹部痛、黄疸、肝脾腫を呈する。病原体別血清学・PCRを選択し、血液培養は敗血症疑いに限る。

病原体別の診断

疑う感染	診断の中心	解釈上の注意
急性A型肝炎	IgM抗HAV抗体	IgG抗HAV抗体単独は既感染・ワクチン免疫を示す
急性B型肝炎	HBs抗原、IgM抗HBc抗体、HBV DNA	HBe抗原/抗体とHBV DNAで増殖性を評価。HBs抗原持続では慢性化を評価
C型肝炎	HCV抗体＋HCV RNA	18か月未満では母体抗体が残るためRNA検査を用いる。RNA陽性は再検して持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）を確認
D型肝炎	抗HDV抗体、HDV RNA	HBs抗原陽性を前提とし、HBV重感染で重症化しうる
E型肝炎	IgM抗HEV抗体、必要に応じHEV RNA	地域・渡航・動物/食品曝露と免疫不全を考慮する

ALT高値だけで「ウイルス性」と決めず、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）などの薬剤・毒物、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、虚血・敗血症、筋疾患も鑑別する。AST優位ではCKを確認し、筋由来を除外する。

⚠️ 意識変容、低血糖、出血、急速な黄疸、PT/INR延長は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）を示唆し、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）施設へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談する。

flowchart TD
    A["小児の肝炎／AST・ALT上昇"] --> B["bilirubin、血糖、PT/INR、意識を同時評価"]
    B --> C{"肝不全徴候？"}
    C -->|"はい"| D["低血糖・凝固・脳症を支持療法<br>毒物・感染・代謝評価＋移植施設へ相談"]
    C -->|"いいえ"| E["病歴・曝露から血清学／PCR<br>自己抗体・IgG・代謝検査を選択"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>なALT、bilirubin、INR<br>ウイルス量と慢性化を追跡"]

急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）では凝固異常を補正して数値を隠す前に重症度を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）し、出血時・侵襲的手技以外の血漿投与は個別判断とする。アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）曝露が疑われる場合は血中濃度と投与時刻を確認し、N-acetylcysteineを中毒診療手順に沿って遅らせず開始する。

HBV・HCVの長期管理

HBV：妊婦のHBs抗原を確認し、曝露新生児へ出生後速やかにHBVワクチンとHBIGを投与する。慢性例ではALT、HBV DNA、HBe抗原、肝線維化liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化）を追跡し、治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）は免疫活動性・線維化・年齢を統合して決める。
HCV：周産期曝露児を推奨時期にRNAまたは抗体で検査し、自然消失と持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）を区別する。3歳以上の慢性HCVでは、遺伝子型を問わない直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬）（pan-genotypic direct-acting antiviral：DAA）を承認範囲に従い専門管理で行う。
HAV・HBVは予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）で予防可能であり、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）児では接種歴と免疫状態を確認する。

自己免疫性肝炎

女児に多く、1型糖尿病、セリアック病、自己免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis）autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎）を合併しうる。

型	主な自己抗体
1型	ANA、SMA、抗SLA
2型	抗LKM-1、抗LC-1

高IgG、transaminase上昇、自己抗体、ウイルス・代謝・薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）の除外と肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）所見を統合する。治療はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基本にアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を併用し、反応不良・不耐ではmycophenolateなどを専門医が選択する。寛解後も生化学的・免疫学的再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を監視し、末期肝疾患end-stage liver disease末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患）では移植を検討する。

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患

肥満・インスリン抵抗性など心代謝リスクを背景に肝脂肪化hepatic steatosis肝脂肪化（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪化）を来す。MASH、線維化、肝硬変へ進行しうる。

診断：ALTを契機に、ウイルス性、AIH、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、薬剤性、セリアック病などを除外する。超音波は軽度脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）への感度が低く、MRI-PDFFは脂肪定量に優れる。生検は診断不確実、進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）疑い、他疾患除外が必要な場合に行う。
治療：家族全体の食事、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理が中心。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、statin、vitamin E、DHA、probioticをMASLD治療として一律に処方しない。statinは必要な脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）には使用でき、肝脂肪化hepatic steatosis肝脂肪化（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪化）治療薬としての位置づけとは分ける。

まとめ

肝炎では病因検索と同時にPT/INR・血糖・意識で肝不全を評価する。
HBV/HCVは病原体別検査で慢性化を評価し、抗ウイルス治療と周産期予防につなげる。
AIHは自己抗体だけで確定せずIgG・除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）・肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）を統合し、MASLDは生活介入が治療の軸である。