Pediatrics · 2-39

急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎・クループ

Epiglottitis, Bacterial Tracheitis and Croup

前提：病態: ヘモフィルス属黄色ブドウ球菌
前提：正常: 喉頭・気管・気管支・肺
疾患: クループ・急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎
症状: 吸気性喘鳴流涎
画像所見: オメガ型喉頭蓋尖塔徴候母指徴候

🧠 小児の吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は上気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）の徴候である。犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）ならクループcroupクループ（croup）croup（クループ）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）・三脚位tripod position三脚位（tripod position）tripod position（三脚位）（tripod position）なら急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）、高熱・毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）・濃厚分泌物・クループcroupクループ（croup）croup（クループ）治療不応なら細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）を疑う。最重症例では検査より気道確保を優先する。

鑑別

特徴	急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）	細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）	クループcroupクループ（croup）croup（クループ）
発症	急速	ウイルス感染後に急速悪化	鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）後、夜間に悪化しやすい
咳	目立たない	強い咳、濃厚分泌物	犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）
声・嚥下	こもった声、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）	嗄声、分泌物	嗄声
全身	高熱、毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）、三脚位tripod position三脚位（tripod position）tripod position（三脚位）	高熱、毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）	多くは全身状態が比較的良い
治療反応	クループcroupクループ（croup）croup（クループ）治療で改善しない	ネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）アドレナリンで不十分	アドレナリンで一時改善、ステロイドで持続改善
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	声門上Supraglottic声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上）	気管内の炎症・膿性偽膜purulent pseudomembrane膿性偽膜（purulent pseudomembrane）purulent pseudomembrane（膿性偽膜）	声門下浮腫subglottal swelling声門下浮腫（subglottal swelling）subglottal swelling（声門下浮腫）

急性喉頭蓋炎

HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccineHibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン）によりHaemophilus influenzae type b による小児例は激減し、現在の主な起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）はStaphylococcus aureus、A群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）、Streptococcus pneumoniaeへ移っている。非莢膜型H. influenzaeはワクチン接種児にも起こり得るため、接種歴を理由に本症を否定しない。

児を興奮させず楽な姿勢のまま、保護者とともに酸素を近づける。仰臥位を強制しない。
不安定例で舌圧子tongue depressor舌圧子（tongue depressor）tongue depressor（舌圧子）による咽頭診察、静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、X線のため気道確保を遅らせない。
麻酔科、耳鼻科、小児集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を招集し、手術室など管理環境で自発呼吸を保ちながら気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）を準備する。外科的気道surgical airway外科的気道（surgical airway）surgical airway（外科的気道）も準備する。
気道確保後に血液培養などを採り、第三世代セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）を基本に抗菌薬を投与する。現在の起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）分布を踏まえ、地域のMRSA分離率が高い場合や毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）が強い例ではバンコマイシンまたはクリンダマイシンの併用を検討し、培養で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。

細菌性気管炎

黄色ブドウ球菌、化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）、S. pneumoniaeなどにより気管粘膜が潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）し、厚い膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）が気道を閉塞する。

吸引可能な太い気管チューブendotracheal tube気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ）で気道を確保し、頻回吸引・加湿・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を行う。
内視鏡で濃厚分泌物と炎症を確認し、培養を採る。
MRSAを含むブドウ球菌と呼吸器病原菌をカバーする広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を開始し、培養で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。

クループ

クループcroupクループ（croup）croup（クループ）は主にパラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス）などによる声門下浮腫subglottal swelling声門下浮腫（subglottal swelling）subglottal swelling（声門下浮腫）で、6か月〜3歳に多い。通常は犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）から臨床診断し、X線や喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）をルーチンに行わない。

重症度	所見	治療
軽症	犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、安静時喘鳴stridor at rest安静時喘鳴（stridor at rest）stridor at rest（安静時喘鳴）なし	全例に単回デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）。落ち着かせ、水分を保つ
中等症	安静時喘鳴stridor at rest安静時喘鳴（stridor at rest）stridor at rest（安静時喘鳴）、陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）があるが意識・換気は保たれる	デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）＋ネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）アドレナリン、観察
重症	著明な陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）・不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）、換気低下	アドレナリン反復、酸素、熟練者による気道準備、PICU
切迫呼吸不全impending respiratory failure切迫呼吸不全（impending respiratory failure）impending respiratory failure（切迫呼吸不全）	傾眠、チアノーゼ、換気音低下、喘鳴消失	バッグ換気・挿管を含む蘇生。小径チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）を準備

アドレナリン後は効果消失による再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を観察する。加湿・冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）の有効性は一貫せず、ステロイドの代替にはならない。「直腸ステロイドのみ」「点数だけで入院」という固定ルールは用いず、臨床反応と再受診可能性を含め判断する。

まとめ

流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・三脚位tripod position三脚位（tripod position）tripod position（三脚位）の児を興奮させず、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）では気道チームを先に呼ぶ。
細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）は濃厚分泌物による閉塞のため、気道確保・吸引・抗菌薬が必要である。
クループcroupクループ（croup）croup（クループ）は重症度を問わず単回ステロイドを投与する。
安静時喘鳴stridor at rest安静時喘鳴（stridor at rest）stridor at rest（安静時喘鳴）以上ではネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）アドレナリンと治療後観察を行う。