LI-RADS

🧠 全体像：LI-RADSは、肝硬変などで肝癌 liver cancer 肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌） のリスクが高い人の造影CT・MRIで見つかった肝の結節を、LR-1（良性）からLR-5（確実にHCC）までのカテゴリーに割り当て、カテゴリーごとに次の行動（サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） へ戻す・再検査・生検・HCCとして治療）を対応させる報告システムである。⭐ LR-5だけは病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） なしにHCCと診断できるが、それは高リスク集団で非辺縁性nonrim 非辺縁性（nonrim）nonrim（非辺縁性） の動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染）と径10 mm以上がそろうときに限る。⚠️ LR-Mは「悪性だがHCCとは限らない」——辺縁性の動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） などを持つ非HCC悪性（肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） など）を拾うための区分で、LR-5の特異度を守る安全弁になっている。

目的と適用場面

💡 LI-RADSの「観察」という言葉。 病理的な実体のある真の病変と、実体のない偽病変（灌流異常perfusion abnormality 灌流異常（perfusion abnormality）perfusion abnormality（灌流異常） など）のどちらも含めて、周囲の肝と画像上の見え方が違う領域を「観察」と呼ぶ¹。結節を最初から腫瘍と決めつけない設計である。

4つのアルゴリズム

治療効果判定は2024年に改訂され、造影超音波contrast-enhanced ultrasound 造影超音波（contrast-enhanced ultrasound）contrast-enhanced ultrasound（造影超音波） も加わった²。同じ「LR-」でも、診断のカテゴリーと治療効果判定のカテゴリーは別物なので、どちらのアルゴリズムで付けたかを区別する¹。

対象集団と除外

⭐ 対象を限る理由は、アルゴリズムが検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） の高さに依存するからである。 十分高い検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） がなければ、同じ画像でも偽陽性が増える。診断・病期・治療効果のアルゴリズムに除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） が付いているのはそのためである¹。

判定の進め方

flowchart TD
    A["肝の観察<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='study population'>対象集団</span>の造影CT・MRI"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='study population'>対象集団</span>か"}
    B -->|"いいえ"| C["LI-RADS適用外<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>を含めて評価"]
    B -->|"はい"| D{"画像が欠落・劣化して<br>判定できないか"}
    D -->|"はい"| E["LR-NC"]
    D -->|"いいえ"| F{"良性所見か"}
    F -->|"確実な良性"| G["LR-1"]
    F -->|"おそらく良性"| H["LR-2"]
    F -->|"いいえ"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>に明確な<br>造影される腫瘍があるか"}
    I -->|"はい"| J["LR-TIV"]
    I -->|"いいえ"| K{"LR-M所見が<br>1つでもあるか"}
    K -->|"はい"| L["LR-M"]
    K -->|"いいえ"| M["診断表へ<br>径・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonrim'>非辺縁性</span>APHE・追加の主要所見の数"]
    M --> N["LR-3 / LR-4 / LR-5"]

アルゴリズムは、LR-1/2・LR-TIV・LR-M・LR-NCのような他のカテゴリーを先に検討し、残った観察を診断表でLR-3・LR-4・LR-5に分ける決定木である¹。LR-Mを先に拾うことで、HCCと確定してよい観察だけがLR-5に残る。

主要所見

LR-5に寄与するのは主要所見だけである。これらは画像上の現象で、病態生理の裏づけが確定していないため、原著は用語に引用符を付けている（“washout”“capsule”）¹。

⚠️ 主要所見は「明確なとき」だけ数える。 特異度を保つため、存在が疑いなく認められるときにだけ適用する¹。撮像は、動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） を描出できる可能性を最大にするため、早期動脈相early arterial phase 早期動脈相（early arterial phase）early arterial phase（早期動脈相） より後期動脈相 late arterial phase 後期動脈相（late arterial phase） late arterial phase（後期動脈相） が強く勧められる。

LR-M所見

LR-M所見は、標的様または非標的様の腫瘤に、次のいずれかが1つでもあれば該当する。

• 浸潤性の外観
• 著明な拡散制限 diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限）
• 壊死
• そのほか、非HCC悪性を示唆する所見

⚠️ LR-Mに径の下限はない。 10 mm未満でも該当しうる。辺縁性の動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） は最も多いLR-M所見で、辺縁性と非辺縁性 nonrim 非辺縁性（nonrim） nonrim（非辺縁性） の区別がカテゴリー付けの正確さを左右する¹。LR-Mに分類される観察の鑑別には、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）・混合型（肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） と胆管癌 cholangiocarcinoma胆管癌（cholangiocarcinoma） cholangiocarcinoma（胆管癌））・非典型像のHCCが挙がる。

補助所見

補助所見は任意で、カテゴリーを1段階上げ下げできるが、LR-5へは上げられない。良性寄り・悪性寄り・HCC寄りの3群があり、悪性寄りに超音波で結節として見える、閾値未満の増大、拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）、T2軽度〜中等度高信号、肝細胞相hepatobiliary phase 肝細胞相（hepatobiliary phase）hepatobiliary phase（肝細胞相） の低信号などがある¹²。

診断表：LR-3・LR-4・LR-5の分け方

LR-1/2・LR-TIV・LR-M・LR-NCに当たらない観察は、非辺縁性nonrim 非辺縁性（nonrim）nonrim（非辺縁性） 動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） の有無・径・追加の主要所見の数で決まる²。「追加の主要所見」は、ウォッシュアウトwashoutウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト）・被膜様の造影・閾値増大のうち、動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） 以外のもの。

💡 読み方は3つに絞れる。 ①動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） がなければLR-5にならない。②径10 mm未満はLR-5にならない。③径が大きいほど、少ない追加所見でLR-5に届く（20 mm以上は追加1つ、10〜19 mmはウォッシュアウト washout ウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト） か閾値増大）。AASLD指針も、2 cm以上は動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） に追加の基準1つ、10〜19 mmは動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） にウォッシュアウト washout ウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト） または閾値増大（または主要基準2つ）としており、表と一致する³。

⚠️ 被膜様の造影だけでは、10〜19 mmの観察はLR-5にならない。 20 mm以上なら被膜様の造影が1つあればLR-5になるが、10〜19 mmではLR-4にとどまる。

カテゴリーの意味と、HCCである確率・管理

⭐ LR-3は「良性」ではない。 約30%がHCCである。LR-4は約75%（メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） 64%）で、確率の推定は文献で幅がある³⁴。

⭐ LR-Mは、HCCでない確率のほうが高い。 悪性の割合は93〜100%と高いが、HCCは29〜44%にとどまる。非HCC悪性（肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）・混合型）の治療は異なるため、組織で確かめる³。肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） は胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）で扱う。

⭐ LR-TIVは病期にも関わる。 静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） に造影される軟部組織を認めれば、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） の腫瘤と連続するかどうかにかかわらず付ける。病期・肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） の適応（ミラノ基準Milan criteriaミラノ基準（Milan criteria）Milan criteria（ミラノ基準）など）・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） に影響する²。

⚠️ LR-5でも生検を行うことがある。 病理確認は原則不要だが、分子解析や臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） のため、多職種で生検を検討する。LR-5でも組織で混合型のHCC・胆管癌cholangiocarcinoma 胆管癌（cholangiocarcinoma）cholangiocarcinoma（胆管癌） が見つかることがある³。

⚠️ 管理は「患者単位」で決める。 複数の観察があれば、最もリスクの高い観察が管理を左右する（LR-3が複数あってもLR-5が1つあればLR-5に従う）。確率だけでなく、併存症・患者の希望・肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） の適応も加味して多職種で決める¹。

2018年版の改訂点

💡 改訂の目的はAASLDの指針との一致である。 この変更でLI-RADSはAASLDの指針に組み込まれた¹。AASLDは2023年の指針でも診断アルゴリズムを支持している³。⚠️ 2017年版までの数字や用語を、2018年版と混ぜない。 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の確率は2018年版で分類した研究に基づく。

限界と使ってはいけない場面

• ⚠️ 対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） の外へ持ち込まない。 肝硬変でもB型肝炎でもない人の結節には使わず、病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） を得る³。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の精度も、対象となる高リスク集団の外へ一般化できない²。
• ⚠️ LR-5でないことは、HCCの除外にならない。 LR-5の感度は70%で、特異度（91%）に比べ低い⁴。「LR-5を満たさない＝癌ではない」とは読めない。
• ⚠️ 動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） のないHCCは、LR-5になれない。 西洋の基準は特異度を重んじ、動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） と10 mm以上を要する。アジアの基準はより広く、動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） を要しない。移植の適応判断では特異度が、切除・局所療法local therapy 局所療法（local therapy）local therapy（局所療法） では感度が重視されるという地域の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の違いが背景にある¹。
• 造影剤で判定が変わる。 ガドキセト酸MRIは小さな動脈血流に乏しい癌を肝細胞相 hepatobiliary phase 肝細胞相（hepatobiliary phase） hepatobiliary phase（肝細胞相） で拾えるため小さなHCCの感度が高い。細胞外造影剤MRIとCTは特異度が高い。LI-RADSはどの方法も推奨せず、技術・用語・解釈・報告の指針を示す¹。MRIはCTより感度が高く（82%対66%）、特異度は同程度（92%対91%）だが、AASLDは両者を同等に推奨する³。
• ⚠️ LI-RADSの数値は他のRADSへ流用できない。 カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） と用語集は臓器ごとに独立している（BI-RADSを参照）。
• ⚠️ AFP単独で診断しない。 AASLDは、AFP単独や液体生検 liquid biopsy 液体生検（liquid biopsy） liquid biopsy（液体生検） での診断を精度不足として勧めない³。AFPは画像診断を補う位置づけである。

まとめ

• LI-RADSは、肝癌liver cancer 肝癌（liver cancer）liver cancer（肝癌） の高リスク集団の造影CT・MRIの観察をLR-NC・LR-1〜LR-5・LR-M・LR-TIVに分け、HCCである確率と管理を対応させる報告システムである。
• ⭐ LR-5だけが病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） なしでHCCと診断できる。 高リスク集団（肝硬変・中〜高リスクのB型肝炎・HCC既往）で、非辺縁性nonrim 非辺縁性（nonrim）nonrim（非辺縁性） 動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） と10 mm以上が必須。20 mm以上は追加の主要所見1つ、10〜19 mmはウォッシュアウト washout ウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト） または閾値増大。
• 主要所見は非辺縁性 nonrim 非辺縁性（nonrim） nonrim（非辺縁性） 動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染）・非辺縁性nonrim 非辺縁性（nonrim）nonrim（非辺縁性） ウォッシュアウト washoutウォッシュアウト（washout） washout（ウォッシュアウト）・被膜様の造影・径・閾値増大（6か月以内に径50%以上の増大）。明確なときだけ数え、補助所見ではLR-5へ上げられない。
• ⭐ LR-Mは辺縁性動脈相高濃染 arterial phase hyperenhancement 動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement） arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染） などを持つ非HCC悪性を拾う区分。 悪性は93〜100%だがHCCは29〜44%で、生検を行う。LR-TIVは静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） の腫瘍で、病期・移植適応に関わる。
• 確率はLR-3が約30%、LR-4が64〜75%、LR-5が95%以上。管理はLR-3が3〜6か月での再検査、LR-4が多職種での検討（再検査または生検）、LR-5がHCCとして扱う。
• ⚠️ LR-5でないことはHCCの除外にならない（感度70%）。対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） の外には適用せず、管理は患者単位で多職種が決める。