基底細胞癌

🧠 全体像：基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）は最も頻度の高い皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）で、紫外線曝露とヘッジホッグ経路Hedgehog pathwayヘッジホッグ経路（Hedgehog pathway）Hedgehog pathway（ヘッジホッグ経路）異常を背景に発生する。転移はまれだが、放置すると局所へ深く浸潤して組織を破壊するため、部位・境界・組織型・再発歴から再発リスクを層別化して治療する。

危険因子と病態

• 間欠的・累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）的な紫外線曝露、色白の皮膚、加齢
• 既往のBCC、放射線曝露、慢性免疫抑制
• ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）曝露、遺伝性疾患

PTCH1などの機能喪失またはSMO活性化によるヘッジホッグシグナルの恒常的活性化constitutive activation恒常的活性化（constitutive activation）constitutive activation（恒常的活性化）が主要な発癌経路である。

母斑性基底細胞癌症候群nevoid basal cell carcinoma syndrome母斑性基底細胞癌症候群（nevoid basal cell carcinoma syndrome）nevoid basal cell carcinoma syndrome（母斑性基底細胞癌症候群）（nevoid basal cell carcinoma syndrome：Gorlin syndrome）は常染色体顕性遺伝autosomal dominant inheritance常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance）autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝）のPTCH1経路異常を背景とし、若年から多発BCC、顎骨角化嚢胞odontogenic keratocyst顎骨角化嚢胞（odontogenic keratocyst）odontogenic keratocyst（顎骨角化嚢胞）、手掌・足底小陥凹palmar and plantar pits手掌・足底小陥凹（palmar and plantar pits）palmar and plantar pits（手掌・足底小陥凹）、大脳鎌石灰化falx cerebri calcification大脳鎌石灰化（falx cerebri calcification）falx cerebri calcification（大脳鎌石灰化）などを伴う。

臨床病型

BCCに必須の前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）はない。治りにくい小潰瘍、反復出血する真珠様丘疹、拡大する瘢痕様局面を生検する。

診断とリスク層別化

ダーモスコピーdermoscopyダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー）では樹枝状血管、青灰色卵円形胞巣blue-gray ovoid nests青灰色卵円形胞巣（blue-gray ovoid nests）blue-gray ovoid nests（青灰色卵円形胞巣）、葉状構造leaf-like structures葉状構造（leaf-like structures）leaf-like structures（葉状構造）、潰瘍などが手掛かりになる。確定には病変の深さと組織型を評価できる生検を行う。

大きさの閾値は解剖部位によって異なる。解剖部位はH領域H-zoneH領域（H-zone）H-zone（H領域）（顔面中央部・眼瞼・眉eyebrow眉（eyebrow）eyebrow（眉）毛・眼囲・鼻・口唇・顎・下顎・耳前後部・側頭・耳介・手足・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部））、M領域（頬部・前額・頭皮・頸部・脛骨前面）、L領域（体幹・四肢。ただし手足・爪部・脛骨前面・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を除く）に分けられ、H領域H-zoneH領域（H-zone）H-zone（H領域）は大きさを問わず高リスク、M領域は径10 mm以上、L領域は径20 mm以上でそれぞれ高リスクとなる¹。単一の径だけで低リスク・高リスクを決めない。

治療

flowchart TD
  A["生検でBCCを確認"] --> B["部位・径・境界・組織型・再発歴を評価"]
  B --> C["低リスク"]
  B --> D["高リスクまたは組織温存が重要"]
  C --> E["標準切除：多くは約4 mmの臨床<span class='jp-term jp-term-diagram' title='margin'>マージン</span>"]
  D --> F["Mohs手術または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circumferential'>全周性</span>周辺・深部断端評価"]
  C --> G["選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage and electrodesiccation'>掻爬電気乾固</span>・外用・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photodynamic therapy'>光線力学療法</span>"]
  D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>なら放射線・全身治療を検討"]

外科治療

低リスクBCCは標準切除が基本で、一般に約4 mmの臨床マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）を目安とする。顔面H領域H-zoneH領域（H-zone）H-zone（H領域）、境界不明瞭、再発、高リスク組織型ではMohs顕微鏡手術Mohs micrographic surgeryMohs顕微鏡手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs顕微鏡手術）または周辺・深部断端を完全評価する手術が、組織温存と根治性の両面で適する。

非外科治療と進行例

外用イミキモドtopical imiquimod外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド）、外用5-フルオロウラシル5-fluorouracil5-フルオロウラシル（5-fluorouracil）5-fluorouracil（5-フルオロウラシル）（5-FU）、光線力学療法photodynamic therapy光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法）は、主に低リスク表在型superficial BCC表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型）で手術が適さない場合に用いる。掻爬電気乾固curettage and electrodesiccation掻爬電気乾固（curettage and electrodesiccation）curettage and electrodesiccation（掻爬電気乾固）や凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）も選択例で用いるが、組織学的断端確認ができず再発率は手術より高い。

局所進行・転移性で手術や放射線が適さない場合はHedgehog経路阻害薬のビスモデギブvismodegibビスモデギブ（vismodegib）vismodegib（ビスモデギブ）またはソニデギブsonidegibソニデギブ（sonidegib）sonidegib（ソニデギブ）を検討し、同薬が不適・不応なら抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）セミプリマブcemiplimabセミプリマブ（cemiplimab）cemiplimab（セミプリマブ）を検討する。

フォロー

治療部位の再発だけでなく、新規BCC・有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）・悪性黒色腫を全身皮膚診察で監視する。日陰、衣類、日焼け止めを組み合わせた紫外線防御と自己観察を指導する。

まとめ

• BCCは転移がまれでも、局所浸潤によって大きな組織破壊を来す。
• 真珠様光沢、樹枝状血管、反復する潰瘍が典型だが、表在型superficial BCC表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型）・色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）・硬化型morpheaform BCC硬化型（morpheaform BCC）morpheaform BCC（硬化型）もある。
• 低リスクは標準切除、高リスクはMohs手術などの完全断端評価が中心である。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）進行例ではHedgehog経路阻害薬や抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）を検討する。