慢性リンパ性白血病（MGG染色、末梢血）

🧠 全体像：慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）／小リンパ球small lymphocyte 小リンパ球（small lymphocyte）small lymphocyte（小リンパ球） 性リンパ腫（chronic lymphocytic leukemia／small lymphocytic lymphoma：CLL／SLL）は、CD5・CD23を共発現 co-expression 共発現（co-expression） co-expression（共発現） する小型成熟B細胞の同一腫瘍である。末梢血に特徴的クローン性B細胞 clonal B cell クローン性B細胞（clonal B cell） clonal B cell（クローン性B細胞） が5 × 10⁹/L以上、3か月以上持続すればCLL、主にリンパ節・脾などを侵し末梢血が基準未満ならSLLと呼ぶ¹²。

💡 「3か月以上持続」は今も生きている条件である。 この持続期間の要件はiwCLLの2008年版に「末梢血のBリンパ球5 × 10⁹/L（5,000/μL）以上が少なくとも3か月間存在すること」と明記されたもので、2018年改訂で削除されたわけではない。iwCLLの取りまとめ役による2025年の総説でも「CLLの診断には末梢血のBリンパ球5,000/μL以上が少なくとも3か月間存在することを要する」とそのまま記載されている²。一過性のリンパ球増加 lymphocytosis リンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加） （感染など）を排除するための条件なので、1回の血算だけでCLLと決めない。

末梢血塗抹の所見

スマッジ細胞smudge cell スマッジ細胞（smudge cell）smudge cell（スマッジ細胞） はCLLで目立つが特異的ではない。形態に加え、絶対B細胞数とフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） で確認する⁴。

💡 「B前リンパ球性白血病B-prolymphocytic leukemiaB前リンパ球性白血病（B-prolymphocytic leukemia）B-prolymphocytic leukemia（B前リンパ球性白血病）」という病名は、WHOWHO（World Health Organization）-HAEM5では消えた。 WHO第5版は、B前リンパ球性白血病B-prolymphocytic leukemiaB前リンパ球性白血病（B-prolymphocytic leukemia）B-prolymphocytic leukemia（B前リンパ球性白血病）（B-PLL）が不均一な集まりであることを理由に独立した病型として認めなくなった。かつてB-PLLと呼ばれていた症例は、(1) IGH::CCND1 をもつマントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）の亜型、(2) CD5陽性・非マントル系B細胞腫瘍で末梢血または骨髄の前リンパ球が15%超の「CLL/SLLの前リンパ球性進行」、(3) 残りの症例が新設病型 著明な核小体を伴う脾B細胞リンパ腫/白血病（SBLPN） へ振り分けられた³。塗抹で前リンパ球が目立つときの読み替え先である。

⚠️ SBLPNは「B-PLLの受け皿」だけの病型ではない。 WHO-HAEM5が明記しているのは、SBLPNという語が「有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント）」と「CD5陰性B前リンパ球性白血病B-prolymphocytic leukemiaB前リンパ球性白血病（B-prolymphocytic leukemia）B-prolymphocytic leukemia（B前リンパ球性白血病）」の2つを置き換えるということである。B-PLLのうち吸収されたのはCD5陰性の側で、CD5陽性の症例は上記(1)(2)へ回る。SBLPNの実体としては有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント）が主体で、腫瘍細胞はCD25・アネキシンA1annexin A1アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1）・TRAP・CD123が陰性である（有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）と逆向きの表現型）³。⚠️ さらに、同じ2022年の国際コンセンサス分類 International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification） International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC）はこの統合を行わず、B前リンパ球性白血病B-prolymphocytic leukemia B前リンパ球性白血病（B-prolymphocytic leukemia）B-prolymphocytic leukemia（B前リンパ球性白血病） と有毛細胞白血病バリアント hairy cell leukemia variant 有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant） hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント） を別々の病名のまま残している⁵。「B-PLLという病名は消えた」と書けるのはWHO-HAEM5の体系に限った話である。

CLLとSLL

flowchart TD
    A["同じクローン性小型B細胞腫瘍"] --> B["末梢血B細胞を評価"]
    B --> C["5 × 10⁹/L以上"]
    C --> D["3か月以上持続：CLL"]
    B --> E["5 × 10⁹/L未満"]
    E --> F["リンパ節・脾などの組織病変あり"]
    F --> G["SLL"]
    E --> H["組織病変なし"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal B-cell lymphocytosis'>単クローン性B細胞リンパ球増加症</span>を検討"]

CLLとSLLは別々の癌ではなく、病変分布の異なる同一疾患である。SLLのリンパ節では小型リンパ球が構築を置換し、より明るい増殖中心 proliferation centers 増殖中心（proliferation centers） proliferation centers（増殖中心） （proliferation center）が散在する。

⚠️ 5 × 10⁹/Lという線は「恣意的」だと分類自身が書いている。 WHO第5版はMBLとCLL/SLLを同じファミリーの2病型として残し、MBLを3亜型に分ける——クローン性B細胞 clonal B cell クローン性B細胞（clonal B cell） clonal B cell（クローン性B細胞） 0.5 × 10⁹/L未満のlow-count MBL、0.5 × 10⁹/L以上かつ総B細胞5 × 10⁹/L未満のCLL/SLL型MBL、そして非CLL/SLL型MBL。5 × 10⁹/L未満という境界は恣意的だが、5〜10 × 10⁹/Lの群に比べて治療を要する可能性が非常に低い集団を切り出すため採用されている、と明記されている³。数字を「生物学的な断層」と読まず、「治療の要否が分かれる実務上の目盛り」と読む。

💡 MBLは「何もない」状態ではない。 MBLは全亜型でワクチンへの反応が不十分になり感染リスクが上がるという免疫障害を伴う³。

免疫表現型

CD5陽性B細胞腫瘍ではマントル細胞リンパ腫 mantle cell lymphoma マントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma） mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫） も鑑別する。cyclin D1、SOX11、CCND1 再構成などを用い、CD5だけでCLLと断定しない。WHO第5版はCLLの診断における必須マーカーをCD5・CD19・CD20・CD23と表面／細胞質のκ・λ軽鎖とし、他の小型B細胞リンパ腫・白血病との鑑別に有用な追加標的としてCD10・CD43・CD79b・CD81・CD200・ROR1を挙げている³。

病態と臨床像

CLL／SLLは主に高齢者に生じ、診断年齢の中央値は60歳より高い。若年成人にも起こりうるため、年齢だけで除外しない。

BCL2を含む生存シグナル survival signal 生存シグナル（survival signal） survival signal（生存シグナル） の亢進は腫瘍細胞の蓄積に関与するが、CLLを単一のBCL2過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） だけで説明しない。del(13q)、trisomy 12、del(11q)、del(17p)／TP53 異常、IGHV変異状態などが病態・予後・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） に関わる。WHO第5版はこれらの染色体異常に加え、TP53変異解析 mutation analysis変異解析（mutation analysis） mutation analysis（変異解析）・IGHV体細胞超変異解析 mutation analysis変異解析（mutation analysis） mutation analysis（変異解析）・B細胞受容体B-cell receptor B細胞受容体（B-cell receptor）B-cell receptor（B細胞受容体） ステレオタイプサブセット解析までを予後評価に必須と位置づけている³。

治療の安全性

無症候で安定した早期CLLは経過観察が標準であり、診断だけを理由に直ちに治療しない。治療を要するのは活動性・症候性の病変または進行したBinet／Rai病期の患者に限られる¹⁴。症候性・進行性病変ではBTK阻害薬 BTK inhibitor BTK阻害薬（BTK inhibitor） BTK inhibitor（BTK阻害薬） や、ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）（venetoclax）と抗CD20抗体 anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody） anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） の時間限定併用などを病態に応じて選ぶ。多くの患者では化学療法を用いない初回治療が優先され、特に TP53 異常例では従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） 化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） へ依存しない。del(17p)／TP53 変異は化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） への抵抗性を予測し、同時に多くの分子標的薬でも増悪までの期間が短いことを予測する——「標的薬なら大丈夫」ではなく、予後不良因子そのものである⁴。

⚠️ ベネトクラクスvenetoclax ベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス） 開始時は腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）、BTK阻害薬BTK inhibitor BTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬） では出血・心房細動など、抗CD20抗体anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody）anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） ではB型肝炎再活性化 hepatitis B reactivation B型肝炎再活性化（hepatitis B reactivation） hepatitis B reactivation（B型肝炎再活性化） に注意する。

まとめ

• CLL／SLLは同一の小型成熟B細胞腫瘍 mature B-cell neoplasm 成熟B細胞腫瘍（mature B-cell neoplasm） mature B-cell neoplasm（成熟B細胞腫瘍） で、分布により名称が変わる。
• CLLでは末梢血クローン性B細胞 clonal B cell クローン性B細胞（clonal B cell） clonal B cell（クローン性B細胞） 5 × 10⁹/L以上が3か月以上持続することを確認する。この持続期間の条件は2018年改訂でも失効しておらず、2025年の総説でも同じ形で維持されている²。
• 小型成熟リンパ球とスマッジ細胞 smudge cell スマッジ細胞（smudge cell） smudge cell（スマッジ細胞） を認めるが、形態だけでは確定しない。
• CD5・CD23共発現 co-expression 共発現（co-expression） co-expression（共発現） と弱いCD20・表面Igを確認し、無症候例は経過観察する。
• 前リンパ球が15%を超えるCD5陽性・非マントル系の症例は「CLL/SLLの前リンパ球性進行」。WHO-HAEM5はB前リンパ球性白血病 B-prolymphocytic leukemia B前リンパ球性白血病（B-prolymphocytic leukemia） B-prolymphocytic leukemia（B前リンパ球性白血病） を独立病型から外し、CD5陰性の残余を著明な核小体を伴う脾B細胞リンパ腫/白血病（SBLPN）へ移した——ただしこれはWHO-HAEM5に限った整理で、ICCは旧病名を維持している。