糞線虫、犬糸状虫（Dirofilaria repens）

🧠 糞線虫Strongyloides stercoralis 糞線虫（Strongyloides stercoralis）Strongyloides stercoralis（糞線虫） と犬糸状虫 Dirofilaria (dog heartworm) 犬糸状虫（Dirofilaria (dog heartworm)） Dirofilaria (dog heartworm)（犬糸状虫） は「宿主内で生活環がどこまで完結するか」で正反対に位置する2種として読む。 糞線虫Strongyloides stercoralis 糞線虫（Strongyloides stercoralis）Strongyloides stercoralis（糞線虫） は鉤虫と同じ経皮感染 percutaneous infection 経皮感染（percutaneous infection） percutaneous infection（経皮感染） 型の線虫でありながら、体内で幼虫包蔵卵embryonated egg 幼虫包蔵卵（embryonated egg）embryonated egg（幼虫包蔵卵） →感染型幼虫 infective larva 感染型幼虫（infective larva） infective larva（感染型幼虫） への発育を完結させ、自己感染autoinfection 自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染） だけで一生涯感染を持続できる——唯一無二の存在である。対照的に犬糸状虫 Dirofilaria (dog heartworm) 犬糸状虫（Dirofilaria (dog heartworm)） Dirofilaria (dog heartworm)（犬糸状虫） はイヌを終宿主とする線虫で、ヒトでは通常は成虫まで発育せず未成熟なまま死滅する——行き止まり宿主 dead-end host 行き止まり宿主（dead-end host） dead-end host（行き止まり宿主） の典型例である。ただし「絶対に成虫にならない」わけではなく、Dirofilaria repensではまれに成熟した虫体が確認され、とくに免疫抑制患者では受精した雌がミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） を放出した報告がある¹。

糞線虫

分類と形態

• 線虫で、形態は鉤虫に類似する
• 生活環は鉤虫と3点で大きく異なる
  1. 虫卵は糞便として排出される前に腸管内で孵化 hatching孵化（hatching） hatching（孵化）する（→糞便検査 stool examination 糞便検査（stool examination） stool examination（糞便検査） では卵ではなく幼虫が見つかる）
  2. 腸管内で桿線状幼虫 rhabditiform larva 桿線状幼虫（rhabditiform larva） rhabditiform larva（桿線状幼虫） がそのまま感染型の糸状幼虫 filariform larva 糸状幼虫（filariform larva） filariform larva（糸状幼虫） へ発育しうる（→自己感染autoinfection自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染）が成立する）
  3. ヒト体外でも自由生活世代free-living cycle自由生活世代（free-living cycle）free-living cycle（自由生活世代）を営むことができる——ヒト寄生線虫の中でも特異な性質

感染経路と生活環

1. 土壌中の糸状幼虫 filariform larva 糸状幼虫（filariform larva） filariform larva（糸状幼虫） （感染型）が皮膚を貫通して侵入する
2. 血流に入り、肺に達して気道を上行、喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）・嚥下される
3. 小腸に定着し（雌のみで単為生殖 parthenogenesis単為生殖（parthenogenesis） parthenogenesis（単為生殖））産卵する
4. 卵は腸管内で孵化 hatching 孵化（hatching） hatching（孵化） し、桿線状幼虫rhabditiform larva 桿線状幼虫（rhabditiform larva）rhabditiform larva（桿線状幼虫） が腸管腔 intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen） intestinal lumen（腸管腔） に放出される
5. 桿線状幼虫rhabditiform larva 桿線状幼虫（rhabditiform larva）rhabditiform larva（桿線状幼虫） はここで2つの経路に分岐する
   • 直接環（自己感染autoinfection 自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染） 路）：腸管内で糸状幼虫 filariform larva 糸状幼虫（filariform larva） filariform larva（糸状幼虫） へ発育→腸壁や肛門周囲皮膚を貫通して再び血流に戻る＝自己感染autoinfection自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染）。治療しない限り感染が無期限に持続する
   • 間接環：糞便とともに排出され、土壌中で自由生活 free-living 自由生活（free-living） free-living（自由生活） 成虫として発育し、環境中で世代を重ねる

flowchart TD
  A["土壌中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filariform larva'>糸状幼虫</span>が皮膚を貫通"] --> B["血流→肺→気道上行→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Expectoration'>喀出</span>・嚥下"]
  B --> C["小腸に定着し産卵（腸管内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hatching'>孵化</span>）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabditiform larva'>桿線状幼虫</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal lumen'>腸管腔</span>へ放出"]
  D --> E["直接環：腸管内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filariform larva'>糸状幼虫</span>へ発育"]
  D --> F["間接環：糞便中へ排出→土壌で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free-living'>自由生活</span>"]
  E --> G["腸壁/肛囲皮膚を貫通し再び血流へ<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoinfection'>自己感染</span>）"]
  G --> B
  F --> A

⚠️ 免疫不全患者では自己感染サイクル autoinfection cycle 自己感染サイクル（autoinfection cycle） autoinfection cycle（自己感染サイクル） が暴走し、致死的な過剰感染症候群 hyperinfection syndrome 過剰感染症候群（hyperinfection syndrome） hyperinfection syndrome（過剰感染症候群） を起こす。 ステロイド投与やHTLV-1（ヒトT細胞白血病ウイルス1型human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1)ヒトT細胞白血病ウイルス1型（human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1)）human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1)（ヒトT細胞白血病ウイルス1型）、human T-cell leukemia virus type 1）合併などで細胞性免疫が低下すると、自己感染autoinfection 自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染） が急激に加速し、大量の幼虫が肺・中枢神経系・肝臓など全身に播種する。移行する幼虫は腸内細菌を随伴するため、グラム陰性菌による敗血症・髄膜炎を合併しやすく、致死率が高い。糞線虫Strongyloides stercoralis 糞線虫（Strongyloides stercoralis）Strongyloides stercoralis（糞線虫） はここまでの線虫の中で唯一「何十年も後に致死的感染として顕在化しうる」種であり、過小評価してはならない。糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 投与は過剰感染症候群 hyperinfection syndrome過剰感染症候群（hyperinfection syndrome） hyperinfection syndrome（過剰感染症候群）・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） の最も頻度の高い誘因で短期投与でも起こりうる（HTLV-1合併も重症化・治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） の危険因子）ため、流行地への曝露歴がある患者は移植前・ステロイド開始前に血清学的スクリーニング serologic screening 血清学的スクリーニング（serologic screening） serologic screening（血清学的スクリーニング） を行うべきである²³。

臨床像：糞線虫症

診断

• 糞便中の幼虫の検出（体内で孵化 hatching 孵化（hatching） hatching（孵化） するため虫卵は検出されない）
• ベールマン法Baermann funnel method ベールマン法（Baermann funnel method）Baermann funnel method（ベールマン法） ：生きた幼虫を糞便から濃縮する手法

治療

• イベルメクチンivermectinイベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン）（ivermectin）が第一選択で、アルベンダゾールalbendazole アルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール） より有効性が高いとされる²
• チアベンダゾールthiabendazoleチアベンダゾール（thiabendazole）thiabendazole（チアベンダゾール）／アルベンダゾールalbendazoleアルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール）

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犬糸状虫（Dirofilaria属）

🧠 同じ属の2種を「どこに住むか」で分けて覚える。 本講義の主題であるDirofilaria repensはイヌの皮下・結合組織に寄生し、近縁のD. immitis（通称「犬心臓虫heart worm犬心臓虫（heart worm）heart worm（犬心臓虫）」）はイヌの右心室right ventricle右心室（right ventricle）right ventricle（右心室）・肺動脈に寄生する¹。ヒトはどちらの種でも本来の終宿主ではないが、迷入migrate/displace into 迷入（migrate/displace into）migrate/displace into（迷入） 先が違うぶんヒトの病像も違う——D. repensは「動く皮下のしこり」、D. immitisは「肺のコイン状陰影 coin lesionコイン状陰影（coin lesion） coin lesion（コイン状陰影）」である。2種を混ぜて覚えると、皮下結節の患者に心肺症状を探すという的外れな診療につながる。

2種の書き分け

D. repensの感染経路と生活環

1. 蚊（中間宿主）がミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） 血症のイヌから吸血し、体内で感染幼虫 infective larva 感染幼虫（infective larva） infective larva（感染幼虫） （L3）まで発育させる
2. 次の吸血で L3 がイヌの皮下組織へ入り、2回の脱皮を経て皮下で成虫となる
3. 受精した雌が末梢血中へミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） を放出し、再び蚊に取り込まれる¹

flowchart TD
  A["蚊が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microfilaria'>ミクロフィラリア</span>血症のイヌから吸血"] --> B["蚊の体内でL3<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective larva'>感染幼虫</span>へ発育"]
  B --> C["次の吸血でイヌの皮下へ侵入"]
  C --> D["皮下で成虫となり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='microfilaria'>ミクロフィラリア</span>を血中へ放出"]
  D --> A
  B --> E["ヒトが刺された場合"]
  E --> F["通常は未成熟のまま<br>数週間〜数か月皮下を移行"]
  F --> G["移行を止めて直径約1 cmの結節を作る<br>（無治療でも最長1年半ほどで死滅）"]

⚠️ 「ヒトでは成虫にならない」は原則であって絶対ではない。 ヒトでは通常成虫まで発育せず未成熟な段階にとどまるが、まれに成熟した虫体が確認され、とくに免疫抑制患者では受精した雌がミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） を放出した報告がある（ごくまれに血中へ達した例もある）¹。「行き止まり宿主dead-end host 行き止まり宿主（dead-end host）dead-end host（行き止まり宿主） だから何も起こらない」と決めつけない。

💡 D. repensは欧州でD. immitisより速く北上している。 南欧の流行地から、気候変動による媒介蚊 vector mosquito 媒介蚊（vector mosquito） vector mosquito（媒介蚊） の分布拡大とペットの海外渡航増加を背景に北欧へ分布が拡大しており、従来の非流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） （オーストリア、スロバキア、フィンランドなど）でも自然感染例が報告されるようになっている¹。イヌの感染が無症候で見逃されやすく、感染犬がそのまま保虫源として残り続けることが拡大の主因と考えられている。

臨床像

［D. repens］ 皮下結節が主体で、感染から数週間〜数か月は虫体が生きたまま皮下を移行し続けるため、患者自身が「しこりが動く」と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） することがある。その後は移行を止めて直径約1 cmの結節を作る。好発部位は顔面（口囲・眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲））と陰嚢・精巣で、頻度は下がるが女性の乳房にも生じる。リンパ節・腹腔・肺・筋・硬膜など深部へ達するのはまれである¹。

⚠️ 結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） の虫体は透見できるため摘出自体は容易だが、まれに緑内障・ぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）・網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） から大きな視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） に至った報告がある¹。

［D. immitis］ 幼虫が肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） へ達して肺動脈末梢で死滅し、梗塞と肉芽腫性反応により1〜3 cmの境界明瞭な結節を作る⁴。詳しくは犬糸状虫症dirofilariasis犬糸状虫症（dirofilariasis）dirofilariasis（犬糸状虫症）を参照。

💡 肺の「コイン状陰影coin lesionコイン状陰影（coin lesion）coin lesion（コイン状陰影）」は腫瘍と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。 死滅した虫体が血栓性の結節を作ると画像上は肺腫瘍と鑑別が難しく、生検・切除で初めて虫体感染と判明することが多い⁴。

診断

• ［D. repens］ 「しこりが移動する」という病歴と、摘出組織の病理学的同定による。術前の高分解能超音波 high-resolution ultrasound 高分解能超音波（high-resolution ultrasound） high-resolution ultrasound（高分解能超音波） で組織内を動く生きた虫体を捉えられることがある¹。
• ⚠️ ヒトではミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） がまず出ないため血清学的検査も血中ミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） の検索も役に立たない。D. immitisでイヌに用いる循環抗原検査 circulating antigen test 循環抗原検査（circulating antigen test） circulating antigen test（循環抗原検査） に相当する特異的検査も本種には無い¹。
• 虫体の断面だけではDirofilariaの種を決めにくいため、種の確定にはPCRを併用する。クチクラcuticle クチクラ（cuticle）cuticle（クチクラ） の性状（D. repensは波状、D. immitisは平滑）が組織学的な手がかりになる⁴。
• ［D. immitis］ 肺の腫瘤様陰影 Mass-like opacity 腫瘤様陰影（Mass-like opacity） Mass-like opacity（腫瘤様陰影） として偶発的に見つかり、多くは悪性腫瘍を疑った切除後の病理で判明する⁴。

治療

• 外科的摘出が中心で、治療であると同時に病因診断と癌など他疾患の除外という役割も担う¹。
• ヒトの症例はまれでガイドラインも治療研究も存在せず、駆虫薬anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic）anthelmintic（駆虫薬） の位置づけは確立していない。アルベンダゾールalbendazole アルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール） とドキシサイクリンの併用が虫体の移行を止め、固定した結節を作らせて摘出を容易にしたという報告がある¹。
• イベルメクチンivermectinイベルメクチン（ivermectin）ivermectin（イベルメクチン）はイヌにおける予防投与として用いられる。ヒトでの予防は蚊対策、公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 上の対策はイヌの定期駆虫 deworming (anthelmintic treatment) 駆虫（deworming (anthelmintic treatment)） deworming (anthelmintic treatment)（駆虫） が中心になる。

まとめ

• 糞線虫Strongyloides stercoralis 糞線虫（Strongyloides stercoralis）Strongyloides stercoralis（糞線虫） は鉤虫と同じ経皮感染 percutaneous infection 経皮感染（percutaneous infection） percutaneous infection（経皮感染） 型の線虫だが、体内で孵化 hatching孵化（hatching） hatching（孵化）・自己感染サイクルautoinfection cycle 自己感染サイクル（autoinfection cycle）autoinfection cycle（自己感染サイクル） を完結できる点が最大の特徴で、無治療なら感染が無期限に持続する。
• 免疫不全（ステロイド、HTLV-1合併など）では自己感染 autoinfection 自己感染（autoinfection） autoinfection（自己感染） が暴走し、致死的な過剰感染症候群 hyperinfection syndrome 過剰感染症候群（hyperinfection syndrome） hyperinfection syndrome（過剰感染症候群） （グラム陰性菌の敗血症・髄膜炎合併を伴う播種性感染 disseminated infection播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染））を来しうる。
• 糞線虫Strongyloides stercoralis 糞線虫（Strongyloides stercoralis）Strongyloides stercoralis（糞線虫） の診断は糞便中の幼虫検出（虫卵は出ない）とベールマン法 Baermann funnel methodベールマン法（Baermann funnel method） Baermann funnel method（ベールマン法）、治療はイベルメクチン ivermectin イベルメクチン（ivermectin） ivermectin（イベルメクチン） が第一選択。
• 犬糸状虫Dirofilaria (dog heartworm) 犬糸状虫（Dirofilaria (dog heartworm)）Dirofilaria (dog heartworm)（犬糸状虫） は蚊が媒介しイヌを終宿主とする線虫で、寄生部位site of infestation 寄生部位（site of infestation）site of infestation（寄生部位） が種で分かれる——D. repensは皮下・結合組織、D. immitisは右心室 right ventricle右心室（right ventricle） right ventricle（右心室）・肺動脈。ヒトはどちらでも偶発的な行き止まり宿主 dead-end host 行き止まり宿主（dead-end host） dead-end host（行き止まり宿主） で、通常は成虫まで発育せずに死滅する¹。
• ⚠️ ただしD. repensではまれに成熟し、免疫抑制患者では受精雌がミクロフィラリア microfilaria ミクロフィラリア（microfilaria） microfilaria（ミクロフィラリア） を放出した報告がある——「絶対に成虫にならない」とは言えない¹。
• ヒトの病像も種で分かれる。D. repensは游走性の皮下結節・眼瞼結膜palpebral conjunctiva 眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜） 下病変（好発は顔面と陰嚢・精巣）、D. immitisは肺の「コイン状陰影coin lesionコイン状陰影（coin lesion）coin lesion（コイン状陰影）」で、いずれも腫瘍との鑑別が問題になる¹⁴。
• 診断・治療とも外科的摘出が中心で、D. repensには有効な血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） が無く、種の確定にはPCRを併用する。フィラリア症filariasis フィラリア症（filariasis）filariasis（フィラリア症） を起こす真の糸状虫群（Wuchereria等）との対比はフィラリア症filariasis フィラリア症（filariasis）filariasis（フィラリア症） を起こす線虫を参照。