Neurology · G1-16

脳血管障害の救急対応

G1-16: Emergency in cerebrovascular disorders

疾患: くも膜下出血動静脈奇形脳卒中
スコア: NIHSS

🧠 全体像：急性脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）では、虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、一過性虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性虚血発作）、脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）を迅速に分ける。救急対応は、症候認識、発症/最終健常時刻の確認、ABC、血糖、非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）を同時並行で進め、再灌流・止血/血圧・脳圧・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）を病型ごとに選ぶ。

初動と診断の流れ

flowchart TD
    A["突然の局在神経症候/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thunderclap headache'>雷鳴頭痛</span>"] --> B["FASTで認識し脳卒中対応可能施設へ迅速搬送"]
    B --> C["ABC・GCS・血糖・体温・血圧<br>最終健常時刻、抗凝固薬、既往を確認"]
    C --> D["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>頭部CT<br>必要時CTA/CTPまたはMRI/MRA"]
    D --> E{"出血か、虚血か、静脈血栓か"}
    E -->|"虚血"| F["静注血栓溶解/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombectomy'>血栓回収</span>の適格性を画像・時間・禁忌で判断"]
    E -->|"出血/SAH"| G["血圧・抗凝固作用・ICPを管理し、脳外科/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>へ連携"]
    E -->|"CVT"| H["CT/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR venography'>MR静脈造影</span>で確認し、治療量ヘパリンを基本に管理"]

FAST（Face：顔面のゆがみ、Arms：腕の脱力、Speech：言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）、Time：発症時刻と緊急通報）は市民・救急段階での認識を助ける。意識低下なら気道を保護し、低酸素、低血圧、低/高血糖、発熱を是正する。非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）は出血の迅速な鑑別に有用で、CT/MR血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）は閉塞血管/動脈瘤、灌流画像perfusion imaging灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像）またはMRIは選択例で救済可能組織salvageable tissue救済可能組織（salvageable tissue）salvageable tissue（救済可能組織）を評価する。

虚血性脳卒中

虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）は血栓または塞栓による局所脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）遮断で、突然の片側脱力/しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、失調を呈する。静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）は発症/最終健常時刻からの時間、画像、出血リスク、禁忌を満たす患者で時間依存的に検討する。前方循環anterior circulation前方循環（anterior circulation）anterior circulation（前方循環）の大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）などでは機械的血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）術を、標準時間枠内および選択された遅発来院例で画像適格性に基づき検討する。

血圧は脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）と再出血/治療安全性の両方に関わる。資料の「収縮期220 mmHgまでは許容」は、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）を行わない一部の急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）における目安であり、血栓溶解・血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）、併存大動脈疾患、心不全などでは別の目標を用いる。病型と治療手順に従い、低血圧も避ける。

出血性脳卒中とくも膜下出血

脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）では突然の局在症候、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれんを来す。血圧を制御し、抗凝固薬があれば速やかに拮抗し、血腫量、部位、水頭症、脳圧、神経悪化から外科的血腫除去/減圧の適応を脳外科と判断する。マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）は切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）や脳浮腫の橋渡しに用いるが、根本的な血腫/水頭症治療を遅らせない。

くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）は動脈瘤または動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）破裂によることがあり、「人生最悪」の突然の雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、悪心/嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害を呈する。直ちに頭部CTを行い、陰性でも臨床的疑いが高ければ発症時刻と施設手順により髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）または血管画像を追加する。動脈瘤は早期クリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）またはコイリングCoilingコイリング（Coiling）Coiling（コイリング）で再出血を防ぎ、ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）で遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）/血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）リスクを下げる。

TIAと脳静脈血栓症

TIAは局所脳・網膜虚血retinal ischemia網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血）による一過性症候で、急性梗塞を伴わない病態である。資料の「24時間以内に回復」は旧来の時間定義であり、症候が完全に消えても脳卒中高リスクとして即時評価する。頸動脈狭窄、心房細動など心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源、血圧、糖尿病、脂質を調べ、原因に応じて抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、抗凝固薬、頸動脈治療、危険因子管理を行う。

脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）は静脈洞の血栓で静脈還流が障害され、頭痛、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、けいれん、局在徴候、ICP亢進、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）出血を来す。CT静脈造影contrast venography静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影）またはMR静脈造影MR venographyMR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影）で確認し、禁忌がなければ静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）出血を伴っていても治療量ヘパリン/低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）による抗凝固を基本とする。重症脳浮腫・切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）では脳圧治療や減圧術decompression surgery減圧術（decompression surgery）decompression surgery（減圧術）を検討する。

痙攣、二次予防、医療安全

脳卒中に伴う臨床発作やてんかん重積は直ちに治療する。一方、出血/虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）の全例に予防的抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）を一律投与するのではなく、発作、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、病変、意識状態に基づき選ぶ。安定化後は、病型に応じた抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、心房細動などの塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）への抗凝固、スタチン、血圧・血糖・脂質・喫煙の管理、リハビリテーションを開始して再発を予防する。

まとめ

急性脳卒中ではFAST、最終健常時刻、ABC、血糖、非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）を遅らせず並行する。
虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）は画像・時間・禁忌に基づき静注血栓溶解/血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）を、出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）は血圧、抗凝固作用、ICP、外科適応を管理する。
TIAは症候消失後も救急、CVTは静脈造影contrast venography静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影）で診断し、通常は出血を伴っても抗凝固を検討する。