Neurology · G1-17

脳血管障害の診断手順

G1-17: Diagnostic procedures in cerebrovascular disorders

疾患: 脳梗塞脳卒中脳動脈瘤
画像所見: 拡散強調画像高信号頭部CTの早期虚血性変化
スコア: NIHSS

🧠 全体像：脳卒中は発症時刻・神経診察・血糖確認と、出血を除外する頭部画像を並行して行う時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の救急である。

初期評価

突然の片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、失調を確認し、NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）で重症度を記録する。
血糖、血算、電解質、腎機能、凝固、心電図を確認するが、適格患者の再灌流治療を不必要に遅らせない。

検査	主な役割
非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）	急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、広範な早期虚血変化、腫瘤を迅速に評価
CTA	大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、狭窄、動脈瘤、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）を評価し血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）計画に用いる
CTP/MR灌流	画像選択を要する遅発・不明発症例の虚血コアischemic core虚血コア（ischemic core）ischemic core（虚血コア）と救済可能組織salvageable tissue救済可能組織（salvageable tissue）salvageable tissue（救済可能組織）を評価
MRI DWIdiffusion-weighted imagingDWI（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（DWI）/FLAIR	早期虚血、小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）、発症時刻不明例の評価に有用
頸動脈US/TCD	頸動脈病変・頭蓋内血流を評価
MRV/CTV	脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）を疑うときに行う

心房細動は心電図・継続リズム監視で、心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源は心エコーで探索する。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）が強く疑われCTが陰性なら、CTAと髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）の適応を専門科と判断する。

flowchart TD
 A["突然の局在神経症候"] --> B["発症時刻・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='National Institutes of Health Stroke Scale'>NIHSS</span>・血糖・ABC"]
 B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>：出血／腫瘤を確認"]
 C --> D["CTA：閉塞・狭窄・動脈瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>"]
 D --> E["必要時MRI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion imaging'>灌流画像</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvageable tissue'>救済可能組織</span>"]
 E --> F["心臓・血管・静脈の病因検索"]

画像検査の読み方

検査	見つけたい所見	限界・位置づけ
非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）（NCCT）	急性血液acute blood急性血液（acute blood）acute blood（急性血液）は高吸収域hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)）hyperdense (area, on CT)（高吸収域）、虚血は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）で低吸収域	超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）期の小さな虚血巣は陰性でも否定できない
CT血管撮影	大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、狭窄、動脈瘤、Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）	造影剤・腎機能等を考慮し、血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）の計画にも直結する
CT灌流CT perfusionCT灌流（CT perfusion）CT perfusion（CT灌流）	既に梗塞した虚血コアischemic core虚血コア（ischemic core）ischemic core（虚血コア）と低灌流だが救済可能なペナンブラpenumbra (ischemic penumbra)ペナンブラ（penumbra (ischemic penumbra)）penumbra (ischemic penumbra)（ペナンブラ）	遅発来院・発症時刻不明例の画像選択で特に有用
MRI拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI)拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像）	発症後数分からの急性虚血	小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）・深部病変の検出に優れる
FLAIR／MRA	時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）に伴う組織変化／頭頸部血管異常	DWIdiffusion-weighted imagingDWI（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（DWI）との組合せは発症時刻不明例の評価を補助する
DSA	複雑な動脈瘤、AVM、狭窄の詳細	侵襲的だが血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）を計画・実施できる基準検査

検査をどう使い分けるか

検査群	原資料の学習ポイント
血液	血算は感染・貧血・血小板、PT/aPTT/INRは凝固能、血糖は脳卒中模倣stroke mimic脳卒中模倣（stroke mimic）stroke mimic（脳卒中模倣）、脂質は危険因子、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）は併存心筋障害を評価する
心臓	ECGで心房細動などの不整脈、TTEで心機能、TEEで心房中隔interatrial septum心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔）・弁・心房内血栓などの塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）をより詳しく調べる。原因不明例ではHolterで発作性心房細動atrial fibrillation発作性心房細動（atrial fibrillation）atrial fibrillation（発作性心房細動）を探す
静脈	CVTではMRVまたは緊急時のCTVを使う
機能画像	PET/SPECTは急性脳卒中の標準検査ではなく、複雑例・研究で代謝や脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）を評価する

まとめ

非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）に加え、CTAを早期に組み合わせて大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）を見逃さない。
MRI、灌流画像perfusion imaging灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像）、血管・心臓評価は病型・治療・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を決めるために使う。