Neurology · G3-26

自己免疫性脳炎

G3-26: Autoimmune encephalitis

前提：正常: 自然自己免疫と病的自己免疫大脳辺縁系（核と伝導路）
疾患: Isaacs症候群 Morvan症候群胸腺腫緊張病自己免疫性脳炎
症状: ミオキミア
検査値: 神経自己抗体
画像所見: 内側側頭葉のFLAIR高信号

🧠 全体像：自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）は、数日〜数週で進行する記憶・精神・意識・発作・運動・自律神経症状を来す。抗体結果を待たず臨床基準で疑い、感染性脳炎を治療しながら除外し、適切な時点で免疫療法と腫瘍治療を開始する。

抗原による分類

標的	代表抗体	典型像・腫瘍関連
神経細胞表面・シナプス	NMDAR	若年者の精神症状、発作、口顔面ジスキネジアorofacial dyskinesia口顔面ジスキネジア（orofacial dyskinesia）orofacial dyskinesia（口顔面ジスキネジア）、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）。卵巣奇形腫ovarian teratoma卵巣奇形腫（ovarian teratoma）ovarian teratoma（卵巣奇形腫）
神経細胞表面	LGI1	高齢者、顔面上肢ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）発作、記憶障害、低Na血症。腫瘍関連は低い
神経細胞表面	CASPR2	辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）、末梢神経過興奮、Morvan症候群Morvan syndromeMorvan症候群（Morvan syndrome）Morvan syndrome（Morvan症候群）。胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）を伴いうる
シナプス受容体	GABA-B受容体	重い発作・てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）、辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）。小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）
シナプス受容体	AMPA受容体AMPA receptorAMPA受容体（AMPA receptor）AMPA receptor（AMPA受容体）	辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）。肺・乳房・胸腺などの腫瘍関連
細胞内抗原	Hu、Ma2、CRMP5など	腫瘍随伴性が強く、T細胞性障害が中心で免疫療法反応が乏しいことがある

抗Yo抗体anti-Yo antibody抗Yo抗体（anti-Yo antibody）anti-Yo antibody（抗Yo抗体）は典型的には傍腫瘍性小脳変性症paraneoplastic cerebellar degeneration傍腫瘍性小脳変性症（paraneoplastic cerebellar degeneration）paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性症）と関連し、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）の代表抗体として一括しない。

症候群

抗NMDAR脳炎は精神・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）に続き、発作、発語speech (verbalization)発語（speech (verbalization)）speech (verbalization)（発語）減少、異常運動、意識低下、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、中枢性低換気central hypoventilation中枢性低換気（central hypoventilation）central hypoventilation（中枢性低換気）へ進展しうる。
抗LGI1脳炎の顔面上肢ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）発作は短く頻回で、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）に先行することがあり、早期免疫療法が重要である。
抗GABA-B受容体脳炎では発作が目立ち、小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）検索が必要である。
辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）では亜急性の近時記憶recent memory近時記憶（recent memory）recent memory（近時記憶）障害、側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）発作、精神症状を示す。

診断

「自己抗体陽性」だけを診断としない。感染、薬物・代謝、原発性精神疾患、腫瘍、てんかん後状態、神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）を系統的に除外する。

flowchart TD
    A["3か月未満で進行する記憶・精神・意識障害"] --> B["新規発作・局在所見・髄液炎症・MRI所見"]
    B --> C["可能性のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune encephalitis'>自己免疫性脳炎</span>"]
    C --> D["MRI・EEG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]
    D --> E["髄液と血清の神経抗体を対で検査"]
    D --> F["HSVなど感染を検索し経験的アシクロビル"]
    E --> G["抗体・年齢・性別に応じた腫瘍検索"]
    F --> H["感染を合理的に除外"]
    H --> I["抗体結果を待たず免疫療法を開始"]

髄液は細胞増加、蛋白上昇、髄腔内IgG産生intrathecal IgG production髄腔内IgG産生（intrathecal IgG production）intrathecal IgG production（髄腔内IgG産生）を示しうるが正常でも除外できない。MRIは内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）T2/FLAIR高信号を示すことがあるが、特に抗NMDAR脳炎では正常が多い。EEGの徐波slow wave徐波（slow wave）slow wave（徐波）、発作、極端デルタブラシextreme delta brush極端デルタブラシ（extreme delta brush）extreme delta brush（極端デルタブラシ）は補助所見で、単独では特異的でない。

抗NMDAR抗体は髄液が重要で、LGI1抗体は血清の感度が高いなど、神経自己抗体neuronal autoantibody神経自己抗体（neuronal autoantibody）neuronal autoantibody（神経自己抗体）は抗体ごとに検体特性が異なる。非特異的な電位依存性Kチャネル複合体抗体voltage-gated potassium channel complex antibody電位依存性Kチャネル複合体抗体（voltage-gated potassium channel complex antibody）voltage-gated potassium channel complex antibody（電位依存性Kチャネル複合体抗体）や低力価low-potency低力価（low-potency）low-potency（低力価）血清抗体を、臨床像なしに病因とみなさない。

治療

脳炎疑いではHSV PCR結果が出るまで静注アシクロビルを開始し、必要なら抗菌薬も併用する。基本髄液所見などから感染を合理的に除外できたら、抗体結果を待たず以下を行う。

高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド）、免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）から病状に応じて単独または併用する。
反応不十分ならリツキシマブを中心に、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など第二選択を検討する。
卵巣奇形腫ovarian teratoma卵巣奇形腫（ovarian teratoma）ovarian teratoma（卵巣奇形腫）、小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）など関連腫瘍を速やかに治療する。
発作・重積、低換気、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、異常運動、精神症状を集中管理する。

悪性緊張病malignant catatonia悪性緊張病（malignant catatonia）malignant catatonia（悪性緊張病）と自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）では、抗精神病薬による悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・症状悪化に注意する。回復は数か月以上に及ぶことがあり、認知、精神、運動、言語の長期リハビリテーションと再発監視を行う。

まとめ

亜急性の精神・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）、新規発作、異常運動、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）から自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）を疑う。
MRI・髄液が正常でも除外できず、血清と髄液の抗体を臨床像と統合する。
HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を経験的に治療し、感染を合理的に除外後は抗体結果を待たず免疫療法を開始する。
抗体ごとの腫瘍関連を踏まえ、腫瘍治療と多職種支持療法を並行する。