分娩中の胎児機能不全の検出

🧠 全体像：分娩中 intrapartum 分娩中（intrapartum） intrapartum（分娩中） は子宮収縮のたびに子宮胎盤血流が一時的に減る。胎児心拍を間欠的聴診 intermittent auscultation 間欠的聴診（intermittent auscultation） intermittent auscultation（間欠的聴診） または連続心拍陣痛図 continuous cardiotocography 連続心拍陣痛図（continuous cardiotocography） continuous cardiotocography（連続心拍陣痛図） で監視し、波形を母体状態、収縮頻度、分娩進行と一緒に読む。「胎児仮死」と即断するのではなく、原因を是正し、改善しない異常波形では速やかに分娩する。

用語

「胎児ジストレスfetal distress胎児ジストレス（fetal distress）fetal distress（胎児ジストレス）」は曖昧なため、胎児機能不全fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全） または非良好胎児状態と表現し、異常所見を具体的に記載する。CTGは酸血症の可能性を評価するスクリーニングであり、単一波形だけで神経障害を確定しない。

監視方法の選択

間欠的聴診

低リスク分娩では、ピナール聴診器Pinard stethoscope ピナール聴診器（Pinard stethoscope）Pinard stethoscope（ピナール聴診器） または携帯ドプラを用いる。収縮直後を含め十分な時間聴取し、母体脈拍と区別する。

• 頻度は地域プロトコル local protocol 地域プロトコル（local protocol） local protocol（地域プロトコル） に従う。一般に第1期は15〜30分ごと、第2期は5〜15分ごとを目安とする。
• 基線baseline基線（baseline）baseline（基線）、リズム、収縮後徐脈の有無を記録する。
• 胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、新規リスク、オキシトシン使用、硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）、出血、発熱、胎便などが出現したら連続CTGへ切り替える。

連続CTGの主な適応

• 妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）、糖尿病、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、異常ドプラ
• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）、既往帝王切開
• 分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）・オキシトシン増強
• 母体発熱、感染疑い、性器出血
• 胎便、遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）、間欠的聴診intermittent auscultation 間欠的聴診（intermittent auscultation）intermittent auscultation（間欠的聴診） で異常

低リスク例への連続CTGは介入・帝王切開を増やす可能性があるため、リスク評価と本人への説明に基づき選ぶ。⭐ メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、間欠的聴診intermittent auscultation 間欠的聴診（intermittent auscultation）intermittent auscultation（間欠的聴診） と比べ連続CTGは全周産期死亡率 perinatal mortality rate周産期死亡率（perinatal mortality rate） perinatal mortality rate（周産期死亡率）・脳性麻痺cerebral palsy 脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を有意に減らさない一方、新生児けいれんneonatal seizure 新生児けいれん（neonatal seizure）neonatal seizure（新生児けいれん） を半減させ、帝王切開・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） を増加させる¹。

外測法と内測法

胎児頭皮電極fetal scalp electrode (FSE) 胎児頭皮電極（fetal scalp electrode (FSE)）fetal scalp electrode (FSE)（胎児頭皮電極） は母体HIVHIV（human immunodeficiency virus）、活動性性器HSVHSV（herpes simplex virus）、HBVHBV（hepatitis B virus）/HCVHCV（hepatitis C virus）など血液媒介感染、胎児出血性疾患 bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患）、顔位face 顔位（face）face（顔位） などでは原則避ける。内測法internal monitoring 内測法（internal monitoring）internal monitoring（内測法） は外測不良や収縮強度評価が臨床判断を変える場合に限る。

CTGの基本波形

基線と細変動

• 正常基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） ：110〜160 bpm
• 徐脈：10分以上110 bpm未満
• 頻脈：10分以上160 bpm超
• 中等度基線細変動 variability 基線細変動（variability） variability（基線細変動） （6〜25 bpm）は、その時点の重い代謝性酸血症の可能性が低いことを示す。
• 最小・消失細変動は胎児睡眠、薬剤、早産、低酸素・酸血症で起こり、持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） と一過性徐脈 Decelerations 一過性徐脈（Decelerations） Decelerations（一過性徐脈） を合わせて読む。

一過性頻脈

32週以降は15 bpm以上・15秒以上、32週未満は10 bpm以上・10秒以上の上昇である。存在すれば良好だが、ほかが正常な分娩中 intrapartum 分娩中（intrapartum） intrapartum（分娩中） CTGで加速がないことだけを異常としない。

一過性徐脈

「変動一過性徐脈variable deceleration 変動一過性徐脈（variable deceleration）variable deceleration（変動一過性徐脈） は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 低酸素」「遅発一過性徐脈late deceleration 遅発一過性徐脈（late deceleration）late deceleration（遅発一過性徐脈） は常に酸血症」とは言えない。反復性は20分間の収縮の50%以上に出現することを指し、深さだけでなく持続、回復、細変動、基線baseline 基線（baseline）baseline（基線） 上昇、臨床リスクを統合する。

子宮収縮の評価

子宮頻収縮uterine tachysystole 子宮頻収縮（uterine tachysystole）uterine tachysystole（子宮頻収縮） は30分平均で10分間に5回を超える収縮である。オキシトシン使用の有無にかかわらず、胎児心拍変化を伴うかを記載する。

異常波形への初期対応

flowchart TD
  A["異常CTGを認識"] --> B["母体脈拍と胎児心拍を確認・応援要請"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical cord prolapse'>臍帯脱出</span>・胎盤早期剥離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine rupture'>子宮破裂</span>を除外"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>など体位変更・仰臥位を避ける"]
  D --> E["オキシトシン減量または中止"]
  E --> F["低血圧・発熱・低酸素・頻収縮を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cause-specific treatment'>原因別治療</span>"]
  F --> G{"速やかに改善するか"}
  G -->|"はい"| H["連続監視・原因再評価"]
  G -->|"いいえ"| I["緊急分娩を準備・経腟または帝王切開"]

• 母体を動かすか側臥位 lateral position 側臥位（lateral position） lateral position（側臥位） にし、仰臥位を避ける。
• オキシトシンを減量・中止する。
• 硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） 後などの母体低血圧には静脈輸液 intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy） intravenous fluid therapy（静脈輸液）、左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を適切に用いる。低血圧や敗血症がなければ、CTG異常だけに大量輸液を行わない。
• 頻収縮が続けばテルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）などの子宮収縮抑制 tocolysis 子宮収縮抑制（tocolysis） tocolysis（子宮収縮抑制） を検討する。
• 母体が正常酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） なら、胎児蘇生目的のルーチン酸素投与を行わない。母体低酸素血症には投与する。
• 急性徐脈・遷延一過性徐脈prolonged deceleration 遷延一過性徐脈（prolonged deceleration）prolonged deceleration（遷延一過性徐脈） では、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、母体低血圧を直ちに検索する。

分娩判断

• NICHDカテゴリーIIIまたは病的波形が是正処置で改善しなければ、速やかな分娩を行う。
• 子宮口全開大full cervical dilation 子宮口全開大（full cervical dilation）full cervical dilation（子宮口全開大） で先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が低く、安全な器械分娩 operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery） operative vaginal delivery（器械分娩） が直ちに可能なら吸引・鉗子forceps 鉗子（forceps）forceps（鉗子） を選べる。
• それ以外は緊急帝王切開を行う。
• 「異常波形なら全例30分以内」という固定ルールではなく、急性イベント、波形持続、分娩進行、施設能力に基づき、必要な症例ではさらに早く娩出する。

胎便と母体発熱

• 胎便は成熟・過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） でもみられ、単独で低酸素を確定しない。濃厚胎便、異常CTG、感染リスクを統合する。
• 分娩時発熱は絨毛膜羊膜炎 chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis） chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） 関連発熱、脱水などを鑑別し、母体頻脈・胎児頻脈・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・羊水臭を確認する。
• 胎便または感染リスクがあれば新生児蘇生 newborn life support 新生児蘇生（newborn life support） newborn life support（新生児蘇生） チームへ事前連絡する。

補助検査

胎児頭皮刺激・血液採取

デジタル頭皮刺激後の加速は酸血症の可能性が低い所見である。頭皮血pHまたは乳酸測定は、採取不能・遅延・エビデンスの限界があり、利用は国・施設で異なる。明らかな急性イベントや重篤波形で分娩を遅らせない。米国の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験では、通常CTGに胎児心電図ST解析（STAN）を追加しても複合周産期不良転帰や手術分娩率は改善しなかった²。

胎児パルスオキシメトリ

破水後にセンサーを胎児頬へ当てる方法が研究されたが、周産期転帰perinatal outcome 周産期転帰（perinatal outcome）perinatal outcome（周産期転帰） 改善が示されず、ルーチン使用しない。

まとめ

• 低リスク分娩は間欠的聴診 intermittent auscultation間欠的聴診（intermittent auscultation） intermittent auscultation（間欠的聴診）、高リスク・新規異常・オキシトシン使用時は連続CTGを選ぶ。
• 早発early 早発（early）early（早発） は児頭圧迫、遅発は子宮胎盤酸素交換低下、変動は臍帯圧迫 umbilical cord compression 臍帯圧迫（umbilical cord compression） umbilical cord compression（臍帯圧迫） を示唆するが、単一波形だけで酸血症を断定しない。
• 異常CTGでは急性イベントを除外し、体位、オキシトシン中止、低血圧・頻収縮などの原因治療を行う。
• 正常酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） の母体へルーチン酸素を投与せず、改善しない重篤波形では固定時間ルールに頼らず速やかに分娩する。