抜歯（適応・手順・合併症と抗血栓療法中の対応）

🧠 全体像：口腔外科は、歯と歯槽堤 alveolar ridge 歯槽堤（alveolar ridge） alveolar ridge（歯槽堤） を扱う歯槽dental alveolus (tooth socket) 歯槽（dental alveolus (tooth socket)）dental alveolus (tooth socket)（歯槽） 外科（抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・埋伏歯impacted tooth埋伏歯（impacted tooth）impacted tooth（埋伏歯）・インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） など）と、顔面・顎骨・頭頸部を扱う顎顔面外科（顎骨折・炎症・腫瘍・奇形）に分かれる。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） は歯槽 dental alveolus (tooth socket) 歯槽（dental alveolus (tooth socket)） dental alveolus (tooth socket)（歯槽） 外科の出発点で、手順は「麻酔 → 歯肉の剥離 → 軟組織の保護 → 脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） → 抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） → 創の処置」と決まっている。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が押さえる要点は、①歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） の原因歯は絶対適応、②合併症は神経・上顎洞maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞）・出血・感染に集約される、③抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） は多くの場合やめずに局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） で抜く、の3つである。

口腔外科の2つの領域

抜歯の適応

💡 「抜かずに済む」ことが優先なので、相対適応は保存（根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療）・歯周治療periodontal therapy歯周治療（periodontal therapy）periodontal therapy（歯周治療））の見込みが無いことを確かめてから判断する。

抜歯の手順

flowchart TD
    A["① 歯・軟組織・骨への麻酔"] --> B["② 歯肉の剥離"]
    B --> C["③ 軟組織の保護"]
    C --> D["④ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='forceps'>鉗子</span>の適用"]
    D --> E["⑤ 顎の固定（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operator (person performing the procedure)'>術者</span>の手で支える）"]
    E --> F["⑥ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]
    F --> G["⑦ 創の処置<br>清掃・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>搔爬</span>・縫合"]
    G --> H["⑧ 術後の指示"]

抜歯の合併症

抗血栓薬を内服している患者の抜歯

授業資料の表（ハンガリーの歯科インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） の指針の抜粋）は、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の特徴と歯科処置の提案を次のようにまとめる。

⚠️ 授業資料との差（休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） せず、出血リスクの層別で決める）：授業の表は「抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 不要、ワルファリンはINR 3.5未満で局所止血 local hemostasis局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血）、DOACは最終内服後できるだけ遅く」という方針で、現行の合意とほぼ一致する。欧州歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病） 連盟と世界心臓連合 association 連合（association） association（連合） の合意は、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） は術後出血 postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage） postoperative hemorrhage（術後出血） 1%未満の低リスク処置で、ワルファリンはINR 4以下なら休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） せず、3.5以上は担当医に相談、DOACは中止せず最終内服の18〜24時間後に行い6時間後に再開できるとする。抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） と抗凝固薬を併用する血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） の高い患者は、処置前に担当医と合意する¹。DOACとワルファリン（INR 2.0〜4.0）の継続下の抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）は出血率が同程度（36%対43%）で、DOACの用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） は不要だった²。メタアナリシスmeta-analysis メタアナリシス（meta-analysis）meta-analysis（メタアナリシス） でもDOACの出血はワルファリンより多くないが、根拠の質は非常に低い³。二剤抗血小板療法dual antiplatelet therapy 二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy）dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法） も小手術前に中断しない（術後出血postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血） は絶対値で約1%の増加で、局所止血local hemostasis 局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血） で全例が制御できた）⁴。授業が「試験段階」とする拮抗薬のうち、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） のイダルシズマブ idarucizumab イダルシズマブ（idarucizumab） idarucizumab（イダルシズマブ） は現在承認されて使われている（抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） の止血では通常、拮抗薬を使う前に局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） で足りる）。日本では3学会のガイドラインがあるが、本ノートでは推奨の本文を確認していない⁵。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tooth extraction'>抜歯</span>の予定"] --> B["服薬の確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>・ワルファリン・DOAC・ヘパリン"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>の高い併用か<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>＋抗凝固薬、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>直後など）"}
    C -->|"はい"| D["担当医と処置の時期・薬の扱いを合意"]
    C -->|"いいえ"| E{"ワルファリンか"}
    E -->|"はい"| F["INRを直前に確認<br>3.5以上は担当医に相談"]
    E -->|"いいえ"| G["原則<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>せず<br>DOACは最終内服から時間をあける"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local hemostasis'>局所止血</span>を徹底して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tooth extraction'>抜歯</span>"]
    G --> H
    D --> H
    H --> I["圧迫・止血材・縫合<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='postoperative hemorrhage'>術後出血</span>の再受診を指導"]

💡 局所止血local hemostasis 局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血） が基本：抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） 窩の圧迫、止血材の充填、縫合を行い、自分で止められない出血は再受診させる。薬をやめて血栓症を起こす危険のほうが、局所で止められる出血より大きいことが多い。

術後の管理

創の清掃・搔爬curettage 搔爬（curettage）curettage（搔爬） と縫合のあと、ガーゼの圧迫止血 compression hemostasis圧迫止血（compression hemostasis） compression hemostasis（圧迫止血）、当日の強いうがい・飲酒・激しい運動の回避、疼痛・腫脹・出血が増えたときの連絡を指導する。術後に腫れが強くなる、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・発熱が出るのは感染が拡がる徴候で、早く受診させる。

まとめ

• 口腔外科は歯槽 dental alveolus (tooth socket) 歯槽（dental alveolus (tooth socket)） dental alveolus (tooth socket)（歯槽） 外科と顎顔面外科に分かれ、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） の絶対適応は歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） の原因歯。手順は麻酔 → 剥離 → 保護 → 鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子） → 脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） → 創の処置。
• 合併症は歯の破折 tooth fracture歯の破折（tooth fracture） tooth fracture（歯の破折）、神経損傷、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） 穿孔・歯根迷入 migrate/displace into迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入）、誤嚥、出血、感染。上顎臼歯maxillary molar 上顎臼歯（maxillary molar）maxillary molar（上顎臼歯） は洞、下顎智歯は神経に注意する。
• 抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） は低出血リスクの処置で、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） せず、ワルファリンはINR 3.5〜4を目安に確認し、DOACは最終内服から時間をあけて局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） で抜く。血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） の高い併用は担当医と合意する。