眼科学 · S-01
主な失明原因・急な視力低下・眼外傷
Main causes of blindness, sudden visual loss and ocular trauma
🧠 全体像：このセミナーは、眼科で学んだ個々の病気を「患者がどう訴えて来るか」から逆にたどる復習である。幹は3本ある。①ゆっくり失明する病気（糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・緑内障・加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）・強度近視high myopia強度近視（high myopia）high myopia（強度近視））は、症状が出る前に見つけて進行を止める。②急に見えなくなる病気は、「痛み・充血があるか」「眼底が見えるか」「眼底に何があるか」の3つの問いで数分のうちに絞り込み、網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）・急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） のような時間との勝負の病気を落とさない。③外傷は、閉鎖性か開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） か、化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） かをまず分け、⭐ 化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） はただちに大量の水で洗う、開放性眼外傷open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury）open globe injury（開放性眼外傷） は押さずに保護して送る。個々の病気の詳細は各回のノートに任せ、ここでは鑑別と初期対応の判断、症例の経過、覚えておくべき要点を横断的にまとめる。
このセミナーの見取り図
| 部 | 扱う病気 | 身につける判断 | 詳しい正本 |
|---|---|---|---|
| 主な失明原因 | 強度近視high myopia強度近視（high myopia）high myopia（強度近視）、加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）、糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）、緑内障 | 失明の定義、進行を止めるための検診と治療の選び方 | 失明の原因（世界とハンガリー）とスクリーニング・予防、加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）、糖尿病の眼合併症 ocular complication眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症）、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療 |
| 外傷によらない急な視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） | 網膜動脈retinal artery網膜動脈（retinal artery）retinal artery（網膜動脈）・静脈閉塞venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞） 症、虚血性視神経症ischemic optic neuropathy虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy）ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症）、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、急性緑内障acute angle-closure glaucoma急性緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性緑内障）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、後極部posterior pole 後極部（posterior pole）posterior pole（後極部） の出血 | 症候から鑑別し、どこへ・どれだけ急いで送るか | 網膜循環retinal circulation 網膜循環（retinal circulation）retinal circulation（網膜循環） 障害、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹と視機能、緑内障 II、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） |
| 眼外傷ocular trauma眼外傷（ocular trauma）ocular trauma（眼外傷） | 化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）、閉鎖性眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） （異物・びらん・打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・吹き抜け骨折）、開放性眼外傷open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury）open globe injury（開放性眼外傷） （破裂・裂傷・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物））と合併症 | 外傷の分類、現場での応急処置、紹介の判断 | 眼の鈍的外傷 blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷）、鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）、化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）、眼窩外傷・視神経外傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） |
第1部 主な失明原因
失明と視覚障害の定義
「失明」という言葉は、場面によって指す範囲が違う。このセミナーでは次の3つを区別する。
| 用語 | 基準 | 意味 |
|---|---|---|
| 真の失明 | 光覚なしno light perception (NLP)光覚なし（no light perception (NLP)）no light perception (NLP)（光覚なし） | 光も感じない。全盲total blindness全盲（total blindness）total blindness（全盲） |
| 法的失明legal blindness法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） | 最良矯正視力best-corrected visual acuity最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力） 0.1以下 | 手当・福祉の対象を決める基準。数値は国によって違う |
| 視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） | 最良矯正視力best-corrected visual acuity最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力） 0.5未満 | 日常生活に支障が出始める段階 |
視力は視力表 visual acuity chart 視力表（visual acuity chart） visual acuity chart（視力表） の上で1.0→0.5→0.1と下がり、最大の視標（0.1）も読めなくなると、遠くの指数弁 counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） → 近くの指数弁 counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） → 手動弁hand motion手動弁（hand motion）hand motion（手動弁） → 光覚light perception 光覚（light perception）light perception（光覚） のみ → 光覚なしno light perception (NLP)光覚なし（no light perception (NLP)）no light perception (NLP)（光覚なし）と段階を下りて記録する。視力表visual acuity chart 視力表（visual acuity chart）visual acuity chart（視力表） では0.5の段に赤い線が引かれ、それより上の段しか読めなければ視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） に入ることが一目で分かる。
💡 WHO の区分は「良いほうの眼の日常視力」で重症度を分け、失明は3/60未満（小数視力0.05未満）とする。法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） の基準とは数値も測り方も違うので、統計を読むときはどの定義かを確かめる。区分の詳細は視覚リハビリテーションvisual rehabilitation視覚リハビリテーション（visual rehabilitation）visual rehabilitation（視覚リハビリテーション）・補助具とロービジョン low visionロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン）・失明の法的側面と失明の原因（世界とハンガリー）とスクリーニング・予防で扱う。
先進国で失明・視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） の主な原因になるのは、糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）、緑内障、加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） （法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） の原因として）、近視myopia近視（myopia）myopia（近視）である。
世界の規模
WHO の視覚に関する世界報告（2019年）は、視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） を起こしうる主な眼の病気の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） を次のように推計している。
| 病気 | 推計患者数 number of patients患者数（number of patients） number of patients（患者数） | 対象・年 |
|---|---|---|
| 近視myopia近視（myopia）myopia（近視） | 26億人 | 全年齢、2020年 |
| うち19歳未満の近視 myopia近視（myopia） myopia（近視） | 3億1,200万人 | 2015年 |
| 老視presbyopia老視（presbyopia）presbyopia（老視） | 18億人 | 全年齢、2015年 |
| 加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） | 1億9,600万人 | — |
| 糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） | 1億4,600万人 | 18歳以上の糖尿病の成人（2014年）に網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 34.6%を掛けた推計 |
| 緑内障 | 7,600万人 | 40〜80歳、2020年 |
| トラコーマtrachoma トラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ） による睫毛乱生 | 250万人 | 全年齢、2019年 |
💡 患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） では近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） と老視 presbyopia 老視（presbyopia） presbyopia（老視） が桁違いに多いが、これらは眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） で矯正できる。矯正できずに失明へ進むのは、網膜・視神経を壊す加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）・糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・緑内障と、強度近視high myopia 強度近視（high myopia）high myopia（強度近視） の合併症である。
強度近視の合併症
近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） は「眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） で見える」だけの問題ではない。眼軸が長く伸びた強度近視 high myopia 強度近視（high myopia） high myopia（強度近視） の眼では、引き伸ばされた網膜・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）・視神経に合併症が起こる。
| 部位 | 合併症と所見 |
|---|---|
| 視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） | 形の異常な乳頭、乳頭ピット |
| 網膜・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） | 限局性の網膜脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 萎縮（黄白色の地図状 geographic pattern 地図状（geographic pattern） geographic pattern（地図状） の萎縮巣）、網膜下出血subretinal hemorrhage 網膜下出血（subretinal hemorrhage）subretinal hemorrhage（網膜下出血） と Fuchs 斑（黄斑の黒い色素斑 pigmented macule色素斑（pigmented macule） pigmented macule（色素斑））、後部ぶどう腫posterior staphyloma 後部ぶどう腫（posterior staphyloma）posterior staphyloma（後部ぶどう腫） （眼球後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） が袋状に突出する） |
| 黄斑 | 網膜分離retinoschisis網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離）、黄斑円孔（OCT で網膜が層の間で裂け、中心に全層の穴が開く） |
| 網膜周辺部 | 裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） （馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） 裂孔と胞状の剥離） |
| 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体） | 後嚢下白内障posterior subcapsular cataract後嚢下白内障（posterior subcapsular cataract）posterior subcapsular cataract（後嚢下白内障）、若い年齢で始まる核白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障） |
| 隅角・視神経 | 原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） |
| 脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） | 脈絡膜新生血管choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） （強度近視high myopia 強度近視（high myopia）high myopia（強度近視） の約10%） |
⚠️ 強度近視high myopia 強度近視（high myopia）high myopia（強度近視） の人が急にゆがみ・中心の暗点 scotoma 暗点（scotoma） scotoma（暗点） を訴えたら脈絡膜新生血管 choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization） choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） （近視性脈絡膜新生血管myopic choroidal neovascularization近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization）myopic choroidal neovascularization（近視性脈絡膜新生血管））を、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・視野の欠けを訴えたら網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を考える。予防は近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） の進行抑制で扱う。
加齢黄斑変性
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 定義 | 黄斑の慢性・進行性の変性疾患 |
| 位置づけ | 欧米の高齢者で法的失明legal blindness 法的失明（legal blindness）legal blindness（法的失明） の最も多い原因 |
| 年齢 | 50歳より上 |
| 左右 | 両眼性 |
| 主な症状 | コントラスト感度contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度） の低下、色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） の乱れ、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） のゆっくりした低下、変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）（小視症micropsia小視症（micropsia）micropsia（小視症）・大視症macropsia大視症（macropsia）macropsia（大視症）） |
見ているものの中央だけがぼやけて黒ずむ。周辺は見えるので歩けるが、顔や文字が分からない。変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）はアムスラー slur スラー（slur） slur（スラー） 格子 grating 格子（grating） grating（格子） で調べ、格子grating 格子（grating）grating（格子） の中心部の線がゆがんで引き込まれるように見える。
病型
| 病型 | 割合 | 本体 | 所見 |
|---|---|---|---|
| 萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） （非滲出型） | 約80% | 視細胞外節photoreceptor outer segment 視細胞外節（photoreceptor outer segment）photoreceptor outer segment（視細胞外節） の分解と脂質に富む物質の蓄積 | ドルーゼンdrusen ドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン） （網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の下の黄白色の沈着物）、地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） |
| 滲出型 | 約20% | 網膜下の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） | 網膜下の出血・滲出物、網膜色素上皮剥離retinal pigment epithelial detachment網膜色素上皮剥離（retinal pigment epithelial detachment）retinal pigment epithelial detachment（網膜色素上皮剥離） |
網膜の断面の模式では、正常な網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の下に隆起（ドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）・色素上皮剥離pigment epithelial detachment色素上皮剥離（pigment epithelial detachment）pigment epithelial detachment（色素上皮剥離））が現れ、その上の視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） 層が薄くなって失われ、最後は瘢痕に置き換わる経過を I〜VI の段階として追える。
危険因子
| 区分 | 内容 |
|---|---|
| 疫学 | 加齢、青い虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）、白人 |
| 生活・全身 | 喫煙、強い日光への曝露、心血管疾患、代謝の異常（高血圧・肥満・高コレステロール血症hypercholesterolemia高コレステロール血症（hypercholesterolemia）hypercholesterolemia（高コレステロール血症））、食事（脂肪の多い食事、果物・野菜・ナッツ・魚の不足） |
| 遺伝 | 補体H因子complement factor H 補体H因子（complement factor H）complement factor H（補体H因子） の遺伝子との関連 |
💡 喫煙と肥満は、変えられる危険因子として特に強調される。補体H因子complement factor H 補体H因子（complement factor H）complement factor H（補体H因子） との関連は、補体が病態に関わることを示し、補体阻害薬complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬） による治療の根拠になった。
治療の選択肢
- 栄養補助：抗酸化物質 antioxidant抗酸化物質（antioxidant） antioxidant（抗酸化物質）、亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）、ルテインluteinルテイン（lutein）lutein（ルテイン）・ゼアキサンチンzeaxanthin ゼアキサンチン（zeaxanthin）zeaxanthin（ゼアキサンチン） （黄斑色素）。
- ロービジョンlow vision ロービジョン（low vision）low vision（ロービジョン） エイド（拡大鏡magnifying glass 拡大鏡（magnifying glass）magnifying glass（拡大鏡） など）。
- 滲出型：抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）。
- 萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） （地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮））：補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） （ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）、アバシンカプタドペゴルavacincaptad pegolアバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル）。承認の有無は国で違う）。
分類・検査・治療の詳細は加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）で扱う。
糖尿病網膜症と糖尿病の眼疾患
定義と自然経過
⭐ 糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は、慢性の高血糖による網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の進行性の機能障害（眼の細小血管症 microangiopathy細小血管症（microangiopathy） microangiopathy（細小血管症））である。要点は3つ：
- いずれほぼ全員に起こる。最もよい予測因子は糖尿病の罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） である。
- 長い間、症状がない。見えにくくなったときには進んでいる。
- だから定期的な検診で早く見つけることが目標になる。
罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） と網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の割合をたどると、何らかの網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） は罹病5年で約3割、10年で約7割に増え、15年を過ぎるとほぼ100%に達する。増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） は10年を過ぎてから増え始め、20〜35年で約5〜6割（最も高いところで約65%）に達し、その後は下がる。
Wisconsin 糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 疫学研究の要約
| 型 | 罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） | 何らかの網膜症 retinopathy網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） | 増殖網膜症proliferative retinopathy増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） |
|---|---|---|---|
| 1型 | 5年 | 25% | — |
| 1型 | 10年 | 60% | — |
| 1型 | 15年 | 80% | — |
| 1型 | 25年 | 83% | 42% |
| 2型 | 5年未満 | インスリン非使用24%、インスリン使用40% | 2% |
| 2型 | 19年まで | インスリン非使用53%、インスリン使用84% | 25% |
⭐ 「合併症は必ず来る」と考え、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・血糖の管理・その他の危険因子（高血圧・脂質異常・喫煙）を問う。
血糖値の分布と網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の関係を見ると、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）・食後2時間血糖・HbA1c のどれで区切っても、低い範囲では網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） はほとんどなく（数%以下で横ばい）、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） が約6.4〜7.5 mmol/L、食後2時間血糖が約10.2〜13.4 mmol/L、HbA1c が約6.0〜6.7%を超えるあたりから急に増え、最も高い群では15%を超える。
💡 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） が急に増える境目は、糖尿病の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の閾値を決める根拠の一つになった。「糖尿病」という診断そのものが、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の危険が始まる血糖値で定義されている。
糖尿病の眼疾患の全体像
糖尿病は網膜だけでなく、眼のほぼすべての部分を侵す。
| 群 | 病気 |
|---|---|
| 網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） | 非増殖・増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） （眼底の硬性白斑 hard exudates 硬性白斑（hard exudates） hard exudates（硬性白斑） と、OCT での網膜の肥厚・嚢胞） |
| 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障） | 核白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）、皮質白内障cortical cataract皮質白内障（cortical cataract）cortical cataract（皮質白内障）、後嚢下白内障posterior subcapsular cataract後嚢下白内障（posterior subcapsular cataract）posterior subcapsular cataract（後嚢下白内障）、雪片状白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障） |
| 緑内障 | 原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障）、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） |
| 神経障害 | 角膜症、視神経症optic neuropathy視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症）、眼球運動神経ocular motor nerve 眼球運動神経（ocular motor nerve）ocular motor nerve（眼球運動神経） の麻痺 |
| 炎症・感染 | 麦粒腫hordeolum (stye)麦粒腫（hordeolum (stye)）hordeolum (stye)（麦粒腫）、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）、ムコール症mucormycosisムコール症（mucormycosis）mucormycosis（ムコール症）、ぶどう膜炎 |
| その他 | ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） |
糖尿病の眼疾患は1型・2型糖尿病の最も多い合併症で、重い視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） を起こして仕事の生産性と生活の質を下げる。糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は失明の主な原因の一つだが、早く見つければ多くの患者で進行を防げる。
患者が語る生活の質への影響は多方面に及ぶ。
- 仕事を見つけ続けること、家族・仕事・自立への影響への不安
- 抑うつ（自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） を含む）、悲しみ・怒り・恐れといった否定的な感情
- 人間関係の緊張、自尊心self-esteem自尊心（self-esteem）self-esteem（自尊心）・自己像・自信の喪失
- 家の内外での安全への不安、社会的social 社会的（social）social（社会的） な孤立
- 治療（痛み・副作用）への不安
糖尿病で失明に至る主な原因は、牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）（増殖膜proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane）proliferative membrane（増殖膜） が網膜を引きはがす）、黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）の3つである。
検診
⭐ 目標は早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） と定期検診である。
| 対象 | このセミナーの推奨 | 現行の米国糖尿病学会の推奨 |
|---|---|---|
| 1型糖尿病 | 発症5年後から年1回。思春期は進行が速いので厳重に経過を見る | 発症5年後に初回の散瞳眼底検査 dilated fundus examination散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査）1 |
| 2型糖尿病 | 診断時にすぐ検査し、以後少なくとも年1回 | 診断時に初回検査、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） があれば少なくとも年1回1 |
| 妊娠 | 妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） と糖尿病のある女性は、妊娠成立後すぐに検査し厳重に経過を見る | 妊娠前からの1型・2型糖尿病は妊娠前と妊娠初期に検査する。妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） は妊娠中の眼科検査を要しない1 |
⚠️ 妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） についてはこのセミナーの整理と現行の米国糖尿病学会の推奨が食い違う。検査が要るのは妊娠前から糖尿病のある女性である。
2型糖尿病は「氷山」にたとえられる。診断されている患者とほぼ同じ数（例示された推計ではどちらも約800万人）が、診断されないまま水面下にいる。しかも2型糖尿病と診断された時点で、すでに約20%に網膜症 retinopathy網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）、9%に神経障害、8%に腎症があり、最大50%に心疾患が隠れている。だから2型では診断時にすぐ眼底を診る。
スクリーニングの方法と間隔の詳細は糖尿病の眼合併症 ocular complication眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症）で扱う。
中心を含む糖尿病黄斑浮腫の治療
中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を含む黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） では、OCT で網膜が厚くなり、内部に大きな嚢胞状 cystic 嚢胞状（cystic） cystic（嚢胞状） の空洞が並ぶ。OCTA では造影剤を使わずに黄斑の毛細血管網 capillary network 毛細血管網（capillary network） capillary network（毛細血管網） と中心窩無血管域 foveal avascular zone 中心窩無血管域（foveal avascular zone） foveal avascular zone（中心窩無血管域） を描き出せる。
| 治療 | 位置づけ | 選ぶときの手がかり |
|---|---|---|
| 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） | 第一選択 | 視力で分ける（下表） |
| ステロイドの硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） | 第二選択 | 眼内レンズintraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens）intraocular lens（眼内レンズ） 眼か（白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） の副作用を気にしなくてよい）、最近の重い心血管イベントがあるか（抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） を避けたい）。副作用は白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） と緑内障 |
| レーザー | 中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） から離れた浮腫 | 従来の連続波 continuous wave 連続波（continuous wave） continuous wave（連続波） か、見える凝固斑を残さない閾値下のマイクロパルスか、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） との併用か |
| 硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） | 前後方向の牽引がある浮腫 | 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が黄斑を引っぱっている |
視力による抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の選び方（Protocol T・Protocol V 試験）
| 視力 | 方針 |
|---|---|
| 20/20〜20/25 | 経過観察も選択肢 Protocol V選択肢（Protocol V） Protocol V（選択肢） |
| 20/32〜20/40 | アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）・ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）・ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）で視力の改善は同等 |
| 20/50以下 | アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） が優れる |
各試験の数値と現行の薬の選択は糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療で扱う。
増殖糖尿病網膜症の治療
- 目標：増殖糖尿病硝子体網膜 vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal） vitreoretinal（硝子体網膜） 症（線維血管性Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular）Fibrovascular（線維血管性） の増殖膜 proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane） proliferative membrane（増殖膜） が硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） と網膜を引っぱる段階）への進行を防ぐこと。
- 汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） がゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は有用な補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）。
- 硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の適応では、早めの手術を考える。
- 糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） をよく管理する。
- ⚠️ GLP-1 受容体作動薬に注意：胃内容の排出を遅らせて糖の吸収を減らし、HbA1c を急に下げる。急速な HbA1c の低下は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の一過性の悪化と関連する1。
症例から学ぶ：増殖糖尿病網膜症の2例
症例1：23歳女性
| 時期 | 視力 | 経過と所見 |
|---|---|---|
| 2005年4月 | 1.0 | インスリン強化療法 intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy） intensive phase therapy（強化療法） を開始し、レーザー治療laser therapy レーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療） を行った |
| 同年10月 | 0.6 | 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で乳頭の周りに強い蛍光の漏れ、OCT で嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） |
| 同年12月 | 1 m 指数弁counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)）counting fingers (CF, vision test)（指数弁） | 黄斑を覆う大きな暗赤色の出血。手術を行った |
| 2013年5月 | 0.9 | OCT で中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の陥凹が戻り、黄斑の形が正常に近づく |
💡 教訓：増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） は数か月で黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） から視力を奪う出血へ進みうるが、適切な時期の手術で視力は回復しうる。
症例2：25歳・1型糖尿病・両眼の重い乳頭上新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） 不良
| 時期 | 経過 | 治療 |
|---|---|---|
| 2016年8月 | 乳頭上と網膜の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）。HbA1c 9.1% | 汎網膜光凝固panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）、糖尿病の管理 |
| その後 | 血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） が悪く増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） が進行。抗VEGF治療anti-VEGF therapy 抗VEGF治療（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF治療） は拒否し、通院も不規則 | — |
| 2017年11月 | 右眼の硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） と線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） の増殖膜 proliferative membrane増殖膜（proliferative membrane） proliferative membrane（増殖膜）。HbA1c 8.6% | 硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） |
| 2018年2月 | 左眼の硝子体出血 vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） | 抗VEGF薬anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） |
| 2019年4月 | HbA1c はゆっくり下がり7.5%。視力は両眼1.0 | — |
| 2019年5〜8月 | 両眼の網膜新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） から硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） を繰り返す | レーザー治療laser therapyレーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療） |
| 2020年1月以降 | 受診が途絶えた | — |
💡 教訓：若い1型糖尿病で血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） と通院が不安定だと、両眼に次々と出血が起こる。治療で視力1.0まで戻せても、通院が途絶えることが最大の危険である。
第2部 外傷によらない急な視力低下
原因の全体図
急な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は、光の通り道のどこが急に壊れたかで整理する。
| 群 | 病気 | 特徴 |
|---|---|---|
| 灌流障害malperfusion灌流障害（malperfusion）malperfusion（灌流障害） | 前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION)前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症）、網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）、網膜動脈閉塞retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion）retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） 症 | 終末臓器end-organ 終末臓器（end-organ）end-organ（終末臓器） の障害。朝、目覚めたときに気づくことが多く、ふつう痛みがない |
| 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） | 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障） | 激しい眼痛・充血・頭痛・悪心 |
| 視神経の炎症 | 乳頭炎papillitis乳頭炎（papillitis）papillitis（乳頭炎）、球後視神経炎retrobulbar optic neuritis球後視神経炎（retrobulbar optic neuritis）retrobulbar optic neuritis（球後視神経炎） | 中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） と眼球運動時の痛み |
| 網膜 | 網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） | 「4つのF」：飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）・視力の低下 |
| 硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） | 硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） | 眼底が見えなくなる。眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） は痛みと前房蓄膿 hypopyon前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿） |
| 後極部posterior pole 後極部（posterior pole）posterior pole（後極部） の出血 | 硝子体膜vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane）vitreous membrane（硝子体膜） 下・内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） 下・網膜下・網膜色素上皮下sub-retinal pigment epithelial 網膜色素上皮下（sub-retinal pigment epithelial）sub-retinal pigment epithelial（網膜色素上皮下） の出血 | 黄斑に出血がかかると急に見えなくなる |
症候から絞る
⭐ 急な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の鑑別は、医学生の必須能力である。問うことは3つ：眼が赤く痛むか、眼底が見えるか、眼底に何があるか。
flowchart TD
A["急な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"] --> B{"眼が赤く、強く痛むか"}
B -->|"はい"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior segment'>前眼部</span>に何が見えるか"}
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal edema'>角膜浮腫</span>・浅い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span><br>中等度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>で固定"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>下降をただちに並行して開始"]
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous opacity'>硝子体混濁</span><br>手術・注射・外傷の後"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span><br>その日のうちに眼科へ"]
B -->|"いいえ"| F{"眼底が透見できるか"}
F -->|"できない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span><br>超音波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-mode ultrasonography'>Bモード</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>を確認"]
F -->|"できる"| H{"眼底に何が見えるか"}
H -->|"白く濁った網膜・桜実紅斑"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal artery occlusion'>網膜中心動脈閉塞症</span><br>眼の脳卒中として救急へ"]
H -->|"4<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadrant (breast quadrant)'>象限</span>の出血・静脈の拡張<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tortuosity'>蛇行</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal vein occlusion'>網膜中心静脈閉塞症</span>"]
H -->|"乳頭の腫脹"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic optic neuropathy'>虚血性視神経症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillitis'>乳頭炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis (GCA)'>巨細胞性動脈炎</span>をまず除外"]
H -->|"網膜の隆起と裂孔"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhegmatogenous retinal detachment'>裂孔原性網膜剥離</span>"]
H -->|"黄斑を覆う出血"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pole'>後極部</span>の出血<br>出血の層をOCTで見る"]
H -->|"眼底は正常"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrobulbar optic neuritis'>球後視神経炎</span><br>RAPD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動時痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span>"]鑑別の比較表 Comparison Table比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表）
| 病気 | 痛み | 充血 | 始まり方・前触れ | 決め手になる所見 | 初期対応 |
|---|---|---|---|---|---|
| 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） | ない | ない | 秒単位の突然。一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）が前触れ | 白く濁った網膜と桜実紅斑、RAPD、ときに動脈内の栓子 | ⚠️ 急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） として救急・脳卒中センターへ |
| 網膜動脈分枝閉塞症branch retinal artery occlusion網膜動脈分枝閉塞症（branch retinal artery occlusion）branch retinal artery occlusion（網膜動脈分枝閉塞症） | ない | ない | 突然の視野の欠け | 閉塞した動脈の領域だけが白く濁る | 同上（全身の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を調べる） |
| 網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） | ない | ない | 突然〜数日のかすみ | 4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、綿花cotton wisp (for light touch testing) 綿花（cotton wisp (for light touch testing)）cotton wisp (for light touch testing)（綿花） 状白斑 white patch白斑（white patch） white patch（白斑）、静脈の拡張・蛇行tortuosity蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） | 眼科で黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） と虚血型の判定 |
| 網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO)網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症） | ない | ない | かすみ・変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） | 動静脈交叉部arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing）arteriovenous crossing（動静脈交叉部） から扇形に広がる出血 | 同上 |
| 前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION)前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） | ない | ない | 朝に気づく | 乳頭腫脹optic disc swelling乳頭腫脹（optic disc swelling）optic disc swelling（乳頭腫脹）、水平性の視野欠損 visual field defect視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） | ⚠️ 50歳以上は巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） を赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP で除外 |
| 視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） | 眼球運動時の痛み | ない | 数日で進む | 中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）、RAPD、乳頭炎papillitis 乳頭炎（papillitis）papillitis（乳頭炎） では乳頭腫脹 optic disc swelling乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹）・球後retrobulbar 球後（retrobulbar）retrobulbar（球後） では正常 | 眼科・神経内科で多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） を調べる |
| 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障） | 激しい眼痛・頭痛 | 強い | 暗い所・散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） の後 | 角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）、浅い前房 anterior chamber前房（anterior chamber） anterior chamber（前房）、中等度散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） で固定、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の著明な上昇 | ⚠️ 点眼・アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） などを並行してただちに |
| 網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） | ない | ない | 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） が先行 | 網膜の隆起、裂孔、下から迫る壁・上から下りる幕 | 当日〜翌日に網膜の専門医へ |
| 硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） | ない | ない | 急な飛蚊・墨を流したような影 | 眼底が見えない | 超音波Bモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） で網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を除外 |
| 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） | 強い | 強い | 手術・注射・外傷の数日後 | 前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）、硝子体混濁vitreous opacity硝子体混濁（vitreous opacity）vitreous opacity（硝子体混濁） | ⚠️ ただちに眼科へ |
💡 痛みのない急な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の多くは血管か網膜、痛みがあれば眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）・炎症・感染と覚える。ただし巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） の虚血性視神経症 ischemic optic neuropathy 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy） ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症） では、眼は痛まなくても頭痛・顎跛行jaw claudication 顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） などの全身症状を伴う。
灌流障害：網膜静脈閉塞症
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 定義 | 網膜中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） またはその分枝の循環障害 |
| 頻度 | 網膜の血管疾患で糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） に次いで2番目に多い |
| 危険因子 | 加齢（65歳前後）、高血圧、糖尿病、喫煙 |
| 全身との関係 | 65歳未満の男性の網膜静脈閉塞症 retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion） retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は心筋梗塞の危険が高い |
| 両眼性 | 反対眼にも起こるのは5〜6%で、両眼性はまれ |
| 症状 | 型によって、突然の痛みのないかすみ、変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）、重い視力障害 |
| 型 | 灌流で虚血型・非虚血型、部位で分枝・中心・半側 |
網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症）は、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） の部分で網膜中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） が詰まる。眼底では乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） すべてに広がる網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）、綿花cotton wisp (for light touch testing) 綿花（cotton wisp (for light touch testing)）cotton wisp (for light touch testing)（綿花） 状白斑 white patch白斑（white patch） white patch（白斑）、拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した静脈を認め、出血は乳頭から放射状に炎が燃え広がるように見える。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で10乳頭面積を超える無灌流域 territory灌流域（territory） territory（灌流域）があれば虚血型とする。
経過を追うと、初診時は OCT で黄斑が大きく盛り上がり、内部に嚢胞様の空洞を認める。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では静脈が拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） し、黄斑を中心に暗い低蛍光 hypofluorescence 低蛍光（hypofluorescence） hypofluorescence（低蛍光） の領域が広がる。9か月後には出血はほぼ吸収されても、OCT では嚢胞様の変化が残る。
網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO)網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症）は、動静脈交叉部arteriovenous crossing動静脈交叉部（arteriovenous crossing）arteriovenous crossing（動静脈交叉部）で動脈が静脈を圧迫して起こる。交叉部から先の静脈の灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） に扇形の出血が広がり、OCT で嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） を認める。9か月後には眼底の出血は吸収されても、OCT で嚢胞様の変化が残り、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） でも黄斑の周りの異常な蛍光が続く。
💡 静脈閉塞venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞） は「出血が消えたら治った」ではない。視力を決めるのは残った黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）と、虚血型での新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）・血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）である。黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） への抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）・ステロイドと、虚血への光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） は網膜循環retinal circulation 網膜循環（retinal circulation）retinal circulation（網膜循環） 障害で扱う（網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症））。
灌流障害：前部虚血性視神経症
前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） は、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） を養う短後毛様動脈short posterior ciliary artery 短後毛様動脈（short posterior ciliary artery）short posterior ciliary artery（短後毛様動脈） の血流が途絶えることで起こる。
| 型 | 所見 |
|---|---|
| 動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） （巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎）） | 腫れた乳頭。蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） の後期に乳頭が強い過蛍光 hyperfluorescence 過蛍光（hyperfluorescence） hyperfluorescence（過蛍光） になる |
| 非動脈炎性non-arteritic非動脈炎性（non-arteritic）non-arteritic（非動脈炎性） | 乳頭腫脹optic disc swelling乳頭腫脹（optic disc swelling）optic disc swelling（乳頭腫脹）。OCT で乳頭周囲の網膜神経線維層 retinal nerve fiber layer 網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer） retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層） が厚くなり、象限quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限） ごとの厚みのグラフでは下方の山が高く突出する |
⚠️ 50歳以上の急な片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） で乳頭腫脹 optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹） を見たら、まず巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎）を考え、頭痛・顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）・側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） の圧痛を問い、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） と CRP を測る。動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） は数日で反対眼も失明しうるので、疑った時点で高用量ステロイドを始める。詳細は視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹と視機能（前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION)前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症）、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎））。
灌流障害：網膜動脈閉塞症
網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）
- 症状：突然の視力消失。前触れとして一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）がある。
- 所見：後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） の網膜が白く濁り、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） だけが脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の赤みを透かして桜実紅斑に見える（桜実紅斑）。網膜動脈retinal artery 網膜動脈（retinal artery）retinal artery（網膜動脈） の中に栓子が見えることがある。
- OCT：急性期に網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） が厚く、高反射になる。
- 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） ：網膜動脈 retinal artery 網膜動脈（retinal artery） retinal artery（網膜動脈） の充盈が遅れ、一部の枝にしか色素が入らない。
- 背景：頸動脈疾患、高血圧。
- 予後：悪い。このセミナーでは、網膜は約120分で不可逆的な障害を受けるとする（動物モデルanimal models 動物モデル（animal models）animal models（動物モデル） に基づく目安で、ヒトに固有の時間枠は定まっていない）。
⚠️ 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） は急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の一型であり、医学的緊急事態medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態） として早く気づき、救急医療へ振り分ける2。従来行われてきた前房穿刺 anterior chamber paracentesis前房穿刺（anterior chamber paracentesis） anterior chamber paracentesis（前房穿刺）・眼球マッサージocular massage眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ）・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 下降点眼などの保存的治療は、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） より有効とは示されていない2。経静脈的 tPA の有用性は、十分な試験の結果が出るまで均衡状態にある2。巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)）giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） を疑えば赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） と CRP を測る2。現行の対応の流れは網膜循環retinal circulation 網膜循環（retinal circulation）retinal circulation（網膜循環） 障害（網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症））。
網膜動脈分枝閉塞症branch retinal artery occlusion網膜動脈分枝閉塞症（branch retinal artery occlusion）branch retinal artery occlusion（網膜動脈分枝閉塞症）は、閉塞した枝の灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） だけが白く濁り、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） でその領域の充盈が欠ける。中心動脈central arteriole 中心動脈（central arteriole）central arteriole（中心動脈） の閉塞より予後がよいが、対応する視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）が残る。
視神経の炎症：乳頭炎と球後視神経炎
| 項目 | 乳頭炎papillitis乳頭炎（papillitis）papillitis（乳頭炎） | 球後視神経炎retrobulbar optic neuritis球後視神経炎（retrobulbar optic neuritis）retrobulbar optic neuritis（球後視神経炎） |
|---|---|---|
| 炎症の場所 | 視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） | 眼球より後ろの視神経 |
| 眼底 | 乳頭が軽く腫れて境界がぼける | 正常（「患者も医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） も何も見えない」） |
| 原因 | 炎症、自己免疫疾患（多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症））、中毒 | 同左 |
| 症状 | 急な視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・消失、中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）、眼球運動時の痛み | 同左 |
多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） に伴う視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） では、頭部 MRI の FLAIR 像で脳室周囲の白質に高信号の病変を認めることがある。治療と予後は視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹と視機能（視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症））。
急性閉塞隅角緑内障
細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） で結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） と毛様充血 ciliary injection毛様充血（ciliary injection） ciliary injection（毛様充血）、浮腫で曇った角膜、中等度に散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） した瞳孔を認める。超音波生体顕微鏡ultrasound biomicroscopy超音波生体顕微鏡（ultrasound biomicroscopy）ultrasound biomicroscopy（超音波生体顕微鏡） UBM では、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） が前に膨らんで隅角が閉じている。レーザー虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開の後は、前に膨らんでいた虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の輪郭が平らになり、隅角が開く。
⚠️ 急性発作は数時間で視神経を壊す。診断したら、房水産生aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生） を抑える点眼・ステロイド点眼・（眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が高ければ）アセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） を順番に試すのではなくただちに並行して始め、角膜が澄んだらレーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開を発作眼と反対眼に行う。薬の使い方とピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） の注意点は緑内障 II、赤目としての見分け方は赤目の鑑別で扱う。
網膜剥離
定義：神経網膜 neural retina 神経網膜（neural retina） neural retina（神経網膜） が網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） から離れること。
| 型 | 原因 |
|---|---|
| 裂孔原性rhegmatogenous裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） | 網膜の円孔・裂孔 |
| 漿液性（滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）） | 腫瘍、異常な血管 |
| 牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性） | 網膜上・網膜下の膜、索状物cord-like structure 索状物（cord-like structure）cord-like structure（索状物） （増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） など） |
裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）では、硝子体腔vitreous cavity 硝子体腔（vitreous cavity）vitreous cavity（硝子体腔） の液が網膜の全層の欠損（裂孔）を通って網膜下に入り、神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） が網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） から離れる。眼底では、灰白色に隆起して波打つ網膜と、縁に色素を伴う馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） の裂孔を認める。
- 要点：網膜の隆起と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） からの分離、1つ以上の網膜の裂け目（円孔・裂孔・鋸状縁ora serrata 鋸状縁（ora serrata）ora serrata（鋸状縁） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂））。
- 症状：小さな黒い浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） 物（飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症））、光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）、周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） の欠損（幕がかかるような見え方）。
- 伴う所見：硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の液化 liquefaction液化（liquefaction） liquefaction（液化）、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） 中の細胞（色素・出血）、光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） と飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）、暗点scotoma暗点（scotoma）scotoma（暗点）。
⭐ 4つのF：飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）・視力の低下。上方の剥離は視野の下から、下方の剥離は上から、暗い幕が視野にかかるように広がる。
💡 治療は型で決まる。裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） は裂孔を閉じる手術（強膜バックリングscleral buckling強膜バックリング（scleral buckling）scleral buckling（強膜バックリング）・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・気体網膜復位術pneumatic retinopexy気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術））、牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） は膜を取り除く硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）、漿液性は原因の病気の治療である。詳細は網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）（網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離））。
増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症）は、裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） に伴って血管のない線維細胞 fibrocyte 線維細胞（fibrocyte） fibrocyte（線維細胞） 性の膜が増殖する合併症である。網膜の上に星形のひだと固定したひだができ、剥離した網膜が縮んで動かなくなる（増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症））。
硝子体手術
経毛様体扁平部pars plana approach 経毛様体扁平部（pars plana approach）pars plana approach（経毛様体扁平部） 硝子体切除 vitrectomy 硝子体切除（vitrectomy） vitrectomy（硝子体切除） （硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術））は、手術顕微鏡の下で眼内を照らしながら、広角観察系で眼底の広い範囲を一度に見て行う。濁った・出血した硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） を取り除き、網膜を引っぱる膜を剥がし、網膜を元に戻す。
網膜上膜の除去では、鉗子forceps 鉗子（forceps）forceps（鉗子） で膜の縁をつかみ、ピックで膜を網膜からすくい上げるようにして剥がす。
硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） の適応と合併症は硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の疾患と硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）で扱う。
硝子体出血と眼内炎
硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）では、眼底の赤い反射が暗くなり、眼底が透見できない。出血の向こうに乳頭と増殖膜 proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane） proliferative membrane（増殖膜） がかすかに見えることもある。原因は増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）、網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） に伴う網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） などである（硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））。
⚠️ 眼底が見えないときは、超音波Bモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） で網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） と腫瘍を除外する。出血の奥の網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を見逃すと、治療が遅れる。
眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） の徴候
- 痛む眼、視力の低下、充血
- 前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）（前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の下方に白い膿が水平面をつくってたまる）
- 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）、眼脂ocular discharge眼脂（ocular discharge）ocular discharge（眼脂）、眼瞼の浮腫、角膜の浮腫
細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の細い光を角膜から水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） へ通すと、正常では角膜と水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の間（前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房））の光の通り道は暗く澄んでいるが、炎症では細胞と蛋白で灰色に濁って見える（前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の細胞とフレア）。超音波Bモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） では、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の中の点状・膜状のエコーが時間とともに増え、進行を追える。
⭐ 「膿のあるところは排出せよ（ラテン語の格言）」が眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） の原則である。眼内の膿は薬だけでは除きにくく、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の採取と抗菌薬の硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）、必要なら硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） で膿そのものを取り除く。白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後の眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） を対象とした試験では、即時の硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） が有利だったのは視力が光覚弁 light perception 光覚弁（light perception） light perception（光覚弁） のみの例だった。詳細は眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）（眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎））。
後極部の出血
黄斑にかかる出血は、どの層にあるかで見え方・原因・治療が変わる。層は OCT で見分ける。
| 出血の層 | 眼底での見え方 | OCT での位置 |
|---|---|---|
| 硝子体膜vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane）vitreous membrane（硝子体膜） 下（網膜前）出血 | 境界の明瞭な、上が平らで下にたまる出血（舟状） | 網膜の前、後部硝子体膜 vitreous membrane 硝子体膜（vitreous membrane） vitreous membrane（硝子体膜） の下 |
| 内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） 下出血 | 黄斑を覆う、丸くドーム状に盛り上がった出血 | 内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） と網膜神経線維層 retinal nerve fiber layer 網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer） retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層） の間 |
| 網膜下出血subretinal hemorrhage網膜下出血（subretinal hemorrhage）subretinal hemorrhage（網膜下出血） | 暗赤色で、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） がその上を走る | 神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の間 |
| 網膜色素上皮下sub-retinal pigment epithelial 網膜色素上皮下（sub-retinal pigment epithelial）sub-retinal pigment epithelial（網膜色素上皮下） 出血 | 暗く黒っぽい、境界の明瞭な隆起 | 網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の下（ドーム状の色素上皮剥離 pigment epithelial detachment色素上皮剥離（pigment epithelial detachment） pigment epithelial detachment（色素上皮剥離）） |
💡 網膜の前の出血は、増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） やバルサルバ網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） で起こり、網膜そのものは傷んでいないことが多い。網膜下・網膜色素上皮下sub-retinal pigment epithelial 網膜色素上皮下（sub-retinal pigment epithelial）sub-retinal pigment epithelial（網膜色素上皮下） の出血は滲出型加齢黄斑変性 wet (neovascular) age-related macular degeneration 滲出型加齢黄斑変性（wet (neovascular) age-related macular degeneration） wet (neovascular) age-related macular degeneration（滲出型加齢黄斑変性） やポリープ状脈絡膜血管症 polypoidal choroidal vasculopathy ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy） polypoidal choroidal vasculopathy（ポリープ状脈絡膜血管症） を疑い、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） とインドシアニングリーン蛍光眼底造影 indocyanine green angiography インドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyanine green angiography） indocyanine green angiography（インドシアニングリーン蛍光眼底造影） で原因の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） を探す。
第3部 眼外傷
眼外傷の位置づけ
- 片眼の失明の最も多い原因である。
- 眼科外来の20人に1人が外傷の患者である。
- 典型的な患者像は30歳前後の男性、教育歴educational history 教育歴（educational history）educational history（教育歴） の短い人。
- 約90%は予防できる（保護眼鏡protective eyewear保護眼鏡（protective eyewear）protective eyewear（保護眼鏡）・安全な作業・化学物質chemical substance 化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質） の管理）。
- 命が視力に優先する。多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） では、まず全身の救命処置 life-saving treatment (resuscitation) 救命処置（life-saving treatment (resuscitation)） life-saving treatment (resuscitation)（救命処置） を行う。
- ⚠️ 眼に直接当たらなくても、全身の外傷が視力を脅かす眼の障害を起こしうる（胸部・頭部の圧迫による Purtscher 網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）、視神経管optic canal 視神経管（optic canal）optic canal（視神経管） の外傷など）。
眼外傷の分類
| 大分類 | 小分類 |
|---|---|
| 1. 機械的外傷：閉鎖性眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） | 眼瞼・涙道lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道） の外傷、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の表層の外傷・角膜びらんcorneal erosion角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん）・異物、打撲contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲） （眼球打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲））、吹き抜け骨折 |
| 1. 機械的外傷：開放性眼外傷 open globe injury開放性眼外傷（open globe injury） open globe injury（開放性眼外傷） | 破裂、裂傷（穿通性 facultative通性（facultative） facultative（通性）・穿孔性・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物）） |
| 2. 化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） | アルカリ、酸 |
| 3. 電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷） | — |
| 4. 熱傷 | — |
| 5. 放射線障害 | — |
| 6. 全身の外傷に伴う眼の障害 | — |
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular trauma'>眼外傷</span>"] --> B{"何による外傷か"}
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical substance'>化学物質</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical injury'>化学外傷</span><br>診察より先にただちに洗浄"]
B -->|"物理的な力"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe wall'>眼球壁</span>に全層の創があるか"}
D -->|"ない"| E["閉鎖性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular trauma'>眼外傷</span><br>異物・びらん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contusion (blunt injury)'>打撲</span>・吹き抜け骨折"]
D -->|"ある、または疑われる"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open globe injury'>開放性眼外傷</span><br>押さずに保護して眼科へ"]
F --> G{"創はどうできたか"}
G -->|"大きな鈍的な力で<br>壁が内側から裂けた"| H["破裂"]
G -->|"鋭い物が刺さった"| I["裂傷"]
I --> J["穿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>：入口だけ"]
I --> K["穿孔性：入口と出口"]
I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular foreign body'>眼内異物</span>"]
B -->|"熱・電気・放射線"| M["熱傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrical injury'>電撃傷</span>・放射線障害"]外傷の型ごとの詳細は眼の鈍的外傷 blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷）、鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）、化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）、眼窩外傷・視神経外傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）で扱う。
化学外傷
⭐ 化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） の応急処置は、医学生の必須能力である。（化学眼外傷chemical eye injury化学眼外傷（chemical eye injury）chemical eye injury（化学眼外傷））
原因物質と壊死の型
| 物質 | 壊死の型 | 例 |
|---|---|---|
| アルカリ | 融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死） | セメント、アンモニア、苛性ソーダsodium hydroxide (lye) 苛性ソーダ（sodium hydroxide (lye)）sodium hydroxide (lye)（苛性ソーダ） （排水管の洗浄剤）、石灰、水酸化カリウム、水酸化マグネシウムmagnesium hydroxide水酸化マグネシウム（magnesium hydroxide）magnesium hydroxide（水酸化マグネシウム） |
| 酸 | 凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） | 硫酸、亜硫酸、フッ化水素酸hydrofluoric acidフッ化水素酸（hydrofluoric acid）hydrofluoric acid（フッ化水素酸）、酢酸、クロム酸、塩酸hydrochloric acid (HCl)塩酸（hydrochloric acid (HCl)）hydrochloric acid (HCl)（塩酸） |
💡 強いアルカリほど速く深く浸透するので、アンモニアや苛性ソーダ sodium hydroxide (lye) 苛性ソーダ（sodium hydroxide (lye)） sodium hydroxide (lye)（苛性ソーダ） のような pH の高い物質は最も重い眼の障害を起こす。酸は凝固した蛋白が障壁になって浅くとどまるのがふつうだが、非常に強い酸はアルカリと同じくらい速く浸透し、重い酸の外傷と重いアルカリの外傷とで経過・予後に臨床的な差はないとする研究もある。フッ化水素酸hydrofluoric acid フッ化水素酸（hydrofluoric acid）hydrofluoric acid（フッ化水素酸） は酸の中の例外で、深く浸透する3。
予後を決めるもの
- 溶液の濃度と pH
- 眼表面が曝露した範囲
- 治療を始めるまでの曝露時間
- 異物（自動車のバッテリー battery バッテリー（battery） battery（バッテリー） の爆発、花火の爆発）が一緒に入ったか
応急処置
⭐ 現場で、ただちに、大量の水で洗う。
- 洗浄の目的：化学物質 chemical substance 化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質） が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） に入り込むのを最小限にし、障害を続ける「たまり場」（円蓋部fornix; convexity (cerebral) 円蓋部（fornix; convexity (cerebral)）fornix; convexity (cerebral)（円蓋部） に残った物質）を取り除くこと。
- 水道水でよい。両性の緩衝液に利点がある可能性はあるが、急ぐことが優先なので、手に入る中性の洗浄液を何でも使う。
- 異物を取り除き、上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） する。石灰やセメントの粒子が円蓋部 fornix; convexity (cerebral) 円蓋部（fornix; convexity (cerebral)） fornix; convexity (cerebral)（円蓋部） に残ると溶け出し続ける。
- 現行の目安：洗浄は少なくとも30分、または結膜嚢 conjunctival sac 結膜嚢（conjunctival sac） conjunctival sac（結膜嚢） の pH が7.0〜7.2に戻るまで続け、洗浄を止めてから少なくとも5分おいて pH を測り直す。酸やアルカリの溶液で中和しようとしてはならない3。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical substance'>化学物質</span>が眼に入った"] --> B["その場でただちに洗浄<br>水道水でよい"]
B --> C["瞼を開けたまま洗い続け<br>上眼瞼を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>翻転</span>して粒子を除く"]
C --> D["洗いながら眼科・救急へ"]
D --> E["到着後も洗浄を続ける<br>少なくとも30分"]
E --> F["洗浄後5分以上おいて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival sac'>結膜嚢</span>の pH を測る"]
F --> G{"pH は7.0〜7.2に戻ったか"}
G -->|"戻っていない"| E
G -->|"戻った"| H["視力・角膜・輪部を診て<br>Roper-Hall で重症度を判定"]⚠️ 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・視力測定・細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） は、すべて洗浄の後に回す。化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） は診断より先に治療を始める眼科救急ophthalmic emergency 眼科救急（ophthalmic emergency）ophthalmic emergency（眼科救急） である。手順の詳細は化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）。
重症度分類：Roper-Hall 分類
角膜の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） と輪部の虚血の範囲で4段階に分ける。
| grade | 予後 | 角膜の所見 | 輪部虚血limbal ischemia輪部虚血（limbal ischemia）limbal ischemia（輪部虚血） |
|---|---|---|---|
| I | 良い | 角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） の障害 | なし |
| II | 良い | 混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁） があるが虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の細部が見える | 1/3未満 |
| III | 慎重（要注意） | 上皮の全欠損と、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の細部を隠す混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） | 1/3〜1/2 |
| IV | 不良 | 角膜が混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） と瞳孔が見えない | 1/2超 |
急性期の所見は段階ごとに次のように見える。
| grade | 急性期の所見 |
|---|---|
| 1 | 角膜は透明で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） がはっきり見え、上皮の欠損がフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） で緑色に染まる。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の充血と出血 |
| 2 | 角膜が灰白色に曇るが、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） と瞳孔の輪郭は見える |
| 3 | 角膜全体が青白く混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の細部が見えない |
| 4 | 角膜が陶器のように白く不透明になり、輪部周囲の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） が白く血流を失っている |
💡 なぜ輪部の虚血が予後を決めるのか：角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） の幹細胞は角膜輪部corneal limbus角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部）（結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） と角膜の境目の柵状の構造）にあり、ここから角膜の中心へ向かって上皮が移動して補充される。輪部が虚血で壊れると、上皮を再生する源がなくなり、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が角膜の上に侵入して血管が入り、角膜は濁ったまま治らない（輪部幹細胞limbal stem cells 輪部幹細胞（limbal stem cells）limbal stem cells（輪部幹細胞） 欠乏）。
後遺症
| 部位 | 後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症） |
|---|---|
| 眼瞼 | 睫毛乱生、眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）、兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） |
| 眼表面 | ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）、遷延性上皮欠損persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）、眼内の炎症、感染（角膜実質corneal stroma 角膜実質（corneal stroma）corneal stroma（角膜実質） の膿瘍）、角膜の血管新生、瞼球癒着symblepharon瞼球癒着（symblepharon）symblepharon（瞼球癒着）（瞼結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） と球結膜 bulbar conjunctiva 球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜） の癒着） |
| 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） | 続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） |
| 眼内 | 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の虚血と散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） して動かない瞳孔、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の虚血による低眼圧 hypotony 低眼圧（hypotony） hypotony（低眼圧） と眼球癆 phthisis bulbi眼球癆（phthisis bulbi） phthisis bulbi（眼球癆）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） |
重い例では、遷延性上皮欠損persistent epithelial defect 遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損） に角膜実質 corneal stroma 角膜実質（corneal stroma） corneal stroma（角膜実質） の膿瘍（黄白色の浸潤）が重なり、睫毛乱生を伴う。虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の虚血で瞳孔が散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） して固定し、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） も加わる。下眼瞼の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） と眼球の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） が帯状につながる瞼球癒着 symblepharon 瞼球癒着（symblepharon） symblepharon（瞼球癒着） が残る（兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼））。
治療
| 段階 | 治療 |
|---|---|
| 救急 | 洗浄、異物の除去、上眼瞼の翻転 eversion翻転（eversion） eversion（翻転） |
| 薬物治療 | 防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） を含まない抗菌薬点眼 topical antibiotic eye drops抗菌薬点眼（topical antibiotic eye drops） topical antibiotic eye drops（抗菌薬点眼）、ステロイド、アスコルビン酸ascorbic acid (vitamin C)アスコルビン酸（ascorbic acid (vitamin C)）ascorbic acid (vitamin C)（アスコルビン酸）、クエン酸、調節麻痺薬cycloplegic agent調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬）、防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） を含まない人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）、眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）、テトラサイクリン系（ドキシサイクリン）、自己血清点眼autologous serum eye drops自己血清点眼（autologous serum eye drops）autologous serum eye drops（自己血清点眼） |
| 早期の手術 | Tenon 嚢の前進術（虚血に陥った輪部に血流のある組織を寄せる） |
| 中期の手術 | 羊膜移植amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植）、Tenon 嚢形成・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 弁、口腔粘膜上皮細胞の移植 |
| 晩期の手術 | 輪部幹細胞移植limbal stem cell transplantation輪部幹細胞移植（limbal stem cell transplantation）limbal stem cell transplantation（輪部幹細胞移植）、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） |
💡 アスコルビン酸ascorbic acid (vitamin C) アスコルビン酸（ascorbic acid (vitamin C)）ascorbic acid (vitamin C)（アスコルビン酸） はコラーゲンの合成を助け、クエン酸とテトラサイクリン系は角膜を溶かす酵素を抑えて角膜融解 corneal melting 角膜融解（corneal melting） corneal melting（角膜融解） を防ぐ。ステロイドは炎症を抑えるが、長く使うとコラーゲンの分解が進むので、使う期間に注意する。用量と使う時期は化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）で扱う。
症例から学ぶ：石灰による化学外傷
53歳男性、右眼の石灰外傷
| 時期 | 所見 |
|---|---|
| 受傷2か月 | 角膜全体が青白く濁り、周囲から血管が入り込み始めている |
| 受傷12か月 | 角膜は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に覆われて白く濁り、表面を血管が走る（輪部幹細胞limbal stem cells 輪部幹細胞（limbal stem cells）limbal stem cells（輪部幹細胞） 欠乏） |
| 輪部幹細胞移植limbal stem cell transplantation 輪部幹細胞移植（limbal stem cell transplantation）limbal stem cell transplantation（輪部幹細胞移植） から14か月 | 輪部の環境を作り直したが、角膜の実質の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） は残る |
| 受傷3年（角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） 後） | 移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） は透明で、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） と瞳孔がはっきり見える |
💡 教訓：輪部が壊れた眼にいきなり角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） をしても、上皮の源がないので移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） は濁る。まず輪部幹細胞移植 limbal stem cell transplantation 輪部幹細胞移植（limbal stem cell transplantation） limbal stem cell transplantation（輪部幹細胞移植） で上皮を再生する土台を作り、その後に角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） で透明な角膜を取り戻す。石灰のようなアルカリの粒子は、翻転eversion 翻転（eversion）eversion（翻転） して取り除かないと溶け続ける。
閉鎖性眼外傷：結膜・角膜の表層の外傷
| 外傷 | 所見 | 対応の要点 |
|---|---|---|
| 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 異物 | 上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） すると、瞼結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に小さな黒い点が付いている | 翻転eversion 翻転（eversion）eversion（翻転） して綿棒 cotton swab 綿棒（cotton swab） cotton swab（綿棒） などで除く |
| 角膜異物corneal foreign body角膜異物（corneal foreign body）corneal foreign body（角膜異物） | 角膜の表面に黒〜茶色の小さな点があり、その周りを茶色の錆の輪が囲む。結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が充血する | 細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） で除去し、錆の輪も取る |
| 角膜びらんcorneal erosion角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん） | 角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） が剥がれ、めくれた上皮の縁が見える。光の反射がゆがむ | 抗菌薬の眼軟膏 ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment） ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） などで上皮化を待つ |
⭐ フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） で縦に走る何本もの線状の傷が染まったら、上眼瞼の裏に異物が残っていると考える。瞬きのたびに瞼結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の異物が角膜を上下に引っかくためで、上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） して異物を探す。
💡 金属片の角膜異物 corneal foreign body 角膜異物（corneal foreign body） corneal foreign body（角膜異物） は鉄が酸化して錆の輪を作る。錆が残ると炎症と感染が続くので、異物だけでなく錆の輪も取り除く。角膜びらんcorneal erosion 角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん） は治った後に、朝の目覚めに痛みとともに上皮が剥がれる再発性角膜びらんrecurrent corneal erosion再発性角膜びらん（recurrent corneal erosion）recurrent corneal erosion（再発性角膜びらん）を起こすことがある。
閉鎖性眼外傷：眼球打撲
鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）は、眼球壁globe wall 眼球壁（globe wall）globe wall（眼球壁） が保たれれば閉鎖性の打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲）、壁が裂ければ開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） の破裂（壁が裂けて開いたもの、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） に覆われて見えないもの）になる。原因は暴力（殴打punching殴打（punching）punching（殴打））、テニスやスカッシュのボール、シャンパンの栓などである。
💡 ボールや栓が危ないのは、眼窩の縁より小さく、骨に止められずに眼球へ直接当たるからである。
閉鎖性眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） の区域と予後
| zone | 障害される範囲 | 予後 |
|---|---|---|
| I | 眼球の外壁の表層だけ（結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）・角膜） | よい |
| II | 前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） （虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） など） | 中等度 |
| III | 後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） （網膜・硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）・視神経） | 悪いことがある |
打撲の力学
前後方向から圧迫された眼球は、前後に縮み、赤道部equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部） で横に広がる。この変形で、眼の中のさまざまな組織が引き伸ばされて裂ける。
| 部位 | 障害 |
|---|---|
| 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜） | 表層の障害（大きな力では破裂） |
| 角膜 | 上皮の障害（びらん）、実質の瘢痕、内皮の障害と Descemet 膜の破裂による角膜浮腫 corneal edema角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫）（Descemet 膜のひだと裂け目） |
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）、角膜のすり傷 |
| 前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） | 前房出血 |
| 虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩） | 外傷性散瞳traumatic mydriasis外傷性散瞳（traumatic mydriasis）traumatic mydriasis（外傷性散瞳）、虹彩括約筋iris sphincter muscle 虹彩括約筋（iris sphincter muscle）iris sphincter muscle（虹彩括約筋） の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）（瞳孔縁pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin）pupillary margin（瞳孔縁） の切れ込み）、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） を伴う |
| 隅角 | 続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）（隅角の組織が裂ける） |
| 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体） | 外傷性白内障traumatic cataract外傷性白内障（traumatic cataract）traumatic cataract（外傷性白内障）（徹照retroillumination 徹照（retroillumination）retroillumination（徹照） で放射状に広がる花弁形の混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁））、亜脱臼subluxation 亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼） （瞳孔の中に水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の縁が見える） |
| 硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） | 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） （瞳孔の奥に赤い凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） が見える） |
| 網膜 | 網膜振盪commotio retinae網膜振盪（commotio retinae）commotio retinae（網膜振盪）（黄斑の Berlin 浮腫）、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） |
| 脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） | 脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂（乳頭と同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の三日月形 crescent shape 三日月形（crescent shape） crescent shape（三日月形） の白い線と網膜下出血 subretinal hemorrhage網膜下出血（subretinal hemorrhage） subretinal hemorrhage（網膜下出血））、のちの網膜下新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） と瘢痕 |
前房出血では、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の下方に血液がたまって水平な液面をつくる。細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の光の断面で、角膜の後ろに赤い血液の層が見える。出血が多いと液面が高くなり、瞳孔まで覆って視力が落ちる。
⚠️ 前房出血の再出血：このセミナーでは受傷後3〜5日に多いとする。現行の整理でも、再出血の多くは受傷後5日以内に起こる。再出血は眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） と角膜血染 corneal blood staining 角膜血染（corneal blood staining） corneal blood staining（角膜血染） の危険を高めるので、安静・頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の管理を行う（前房出血、詳細は眼の鈍的外傷 blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷））。
網膜振盪commotio retinae 網膜振盪（commotio retinae）commotio retinae（網膜振盪） と Purtscher 網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）
| 病態 | 原因 | 所見 | 経過 |
|---|---|---|---|
| Berlin 浮腫 | 眼球への直接の打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） | 黄斑の網膜が白っぽく浮腫を起こし、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） が赤く目立つ | 多くは自然に回復する |
| Purtscher 網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） | 胸部の圧迫と頭部外傷 head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷）（眼への直接の外傷ではない） | 大きな綿花 cotton wisp (for light touch testing) 綿花（cotton wisp (for light touch testing)） cotton wisp (for light touch testing)（綿花） 状白斑 white patch白斑（white patch） white patch（白斑）（Purtscher 斑。毛細血管床capillary bed 毛細血管床（capillary bed）capillary bed（毛細血管床） の梗塞）、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、出血 | 突然の両眼の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）。眼底の所見は自然に消えるが、視力の予後は悪い |
💡 Purtscher 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は「眼に当たっていない外傷で眼が見えなくなる」代表である。胸部が急に圧迫されると、塞栓や血管の攣縮で網膜の毛細血管が詰まる。
脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂は、眼球が変形するときに伸びにくい Bruch 膜と脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） が裂けて起こり、乳頭を中心とする弧に沿った白い線として見える。後に破裂部から網膜下の新生血管 neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管）が生じ、出血と瘢痕で視力を失うことがあるので、長く経過を見る。
覚えておくべき要点（外傷の Pearls）
- 予防（保護眼鏡protective eyewear保護眼鏡（protective eyewear）protective eyewear（保護眼鏡））。
- 記録（受傷の状況・視力・所見。法的な問題にもなる）。
- 眼科専門医へ紹介する。
- 前房出血は受傷後3〜5日の再出血が多い（現行の整理では5日以内）。
- 慢性の低眼圧 hypotony 低眼圧（hypotony） hypotony（低眼圧） は予後が悪い（眼球癆phthisis bulbi 眼球癆（phthisis bulbi）phthisis bulbi（眼球癆） へ進む）。
- 合併症は何年も後にも起こる：白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）、片眼の緑内障、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）。
💡 外傷の既往がある片眼だけの緑内障は、隅角が裂けた後の隅角後退緑内障angle-recession glaucoma隅角後退緑内障（angle-recession glaucoma）angle-recession glaucoma（隅角後退緑内障）を考える。受傷から何年もたってから眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がるので、外傷の後は長く経過を見る。
閉鎖性眼外傷：眼瞼・涙道の外傷と吹き抜け骨折
眼瞼の外傷
- 眼瞼の裂傷・剥離
- 眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）（上眼瞼挙筋levator palpebrae superioris 上眼瞼挙筋（levator palpebrae superioris）levator palpebrae superioris（上眼瞼挙筋） の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、動眼神経oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） の障害）（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂））
- 涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）（内眼角の近くの裂傷）
眼の周りの皮下出血（いわゆる黒い眼）は、受傷直後は赤〜紫色で、日がたつにつれて黄緑色 apple-green黄緑色（apple-green） apple-green（黄緑色）・黄色へ変わりながら薄れていく。
涙小管断裂canalicular laceration 涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂） の再建は、涙点lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点） からプローブを入れて断端を探し、シリコーンsilicone シリコーン（silicone）silicone（シリコーン） チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） を通して涙小管 lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管） の形を保ったまま縫合する。内眼角に近い眼瞼の裂傷は、涙小管lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を疑って調べる。眼瞼の複雑な裂傷も、層ごとに縫い合わせれば形と機能を取り戻せる。
吹き抜け骨折
⭐ 吹き抜け骨折の症状は、医学生が知っておくべき必須の内容である。
眼窩の底（上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） の天井）または内壁が折れる骨折である。眼窩の縁より大きな物がぶつかったときに起こる。
| 機序 | 内容 |
|---|---|
| 眼球が壁を押す機序（水圧説） | 眼球が後ろへ押し込まれて眼窩の内圧が上がり、薄い眼窩底 orbital floor 眼窩底（orbital floor） orbital floor（眼窩底） が下へ吹き抜ける |
| 骨が座屈 buckling 座屈（buckling） buckling（座屈） する機序 | 眼窩の縁に加わった力が骨を伝わり、眼窩底orbital floor 眼窩底（orbital floor）orbital floor（眼窩底） が折れ曲がる |
どちらの機序でも、眼窩の内容（脂肪・下直筋inferior rectus下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋））が骨折部から上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） へ落ち込む。
症状
- かすみ・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）（複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視））
- 眼の周りの皮下出血
- 額や頬の腫れ、下眼瞼の皮膚の腫れ
- 受傷側の顔（頬・上唇）のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）（眼窩下神経infraorbital nerve 眼窩下神経（infraorbital nerve）infraorbital nerve（眼窩下神経） の障害）
- 白目の出血（結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血））
- 眼を左右・上下に動かしにくい（特に上下。下直筋inferior rectus下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋）が骨折部に挟まる）
- 頬が平らになる、口を開けると頬が強く痛む（頬骨zygomatic bone 頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨） の骨折を伴うとき）
- 眼球の突出、または陥凹
受傷側の眼では、下眼瞼の皮下出血と結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の出血を伴い、左右の眼の位置がずれて見えることがある。
⚠️ 小児で、見た目の腫れが軽いのに上下の眼球運動が強く制限され、悪心・嘔吐・徐脈を伴うときは、筋が骨折部に絞扼されている（白眼吹き抜け骨折）。緊急の手術が要る。鼻をかまないよう指示する。適応と時期は眼窩外傷・視神経外傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）（眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折））。
開放性眼外傷
眼球壁globe wall 眼球壁（globe wall）globe wall（眼球壁） （角膜・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜））の全層に創がある外傷である。破裂と裂傷に分け、裂傷はさらに穿通性 facultative通性（facultative） facultative（通性）・穿孔性・眼内異物intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物） に分ける。
⭐ 穿孔性眼外傷penetrating ocular trauma 穿孔性眼外傷（penetrating ocular trauma）penetrating ocular trauma（穿孔性眼外傷） の症状と初期対応は、医学生の必須能力である。（眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）、眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物））
創の区域と予後
正面から見た区域は、zone I＝角膜輪部 corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus） corneal limbus（角膜輪部） より内側の角膜、zone II＝輪部から後ろへ5 mm まで、zone III＝それより後ろである。区域は、全層の創の最も後ろの点で決める4。
| zone | 範囲 | このセミナーの整理 | 現行の研究 |
|---|---|---|---|
| I | 角膜（輪部まで） | 中等度（角膜の中央が傷つくと視力が落ちるため） | zone I・II に限られた外傷は良好な転帰の予測因子4 |
| II | 輪部から5 mm まで | 予後が最もよい | 同上 |
| III | 5 mm より後ろ | 最も重い（後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） の障害） | 網膜・視神経が障害された眼は術後視力が有意に悪い4 |
💡 zone が後ろほど予後が悪いことは、どの整理でも共通している。このセミナーは zone II を最もよいとするが、現行の研究が良い転帰の予測因子として示すのは「zone I・II に限られること」であり、I と II の優劣までは示していない4。zone I を中等度とする理由は、角膜の中央（瞳孔領pupillary axis瞳孔領（pupillary axis）pupillary axis（瞳孔領））に瘢痕が残れば視力が落ちるためである。
眼球破裂
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 病歴 | 大きな鈍的な物による外傷、以前の眼の手術（手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） が弱い）、強度近視high myopia強度近視（high myopia）high myopia（強度近視）（壁が薄い） |
| 裂けやすい場所 | 角膜輪部corneal limbus角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部）、赤道部equator (equatorial zone)赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部）、篩状板lamina cribrosa篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板）（壁が薄い、または外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） の付着部の後ろ） |
| 視力 | 著明に低下し、光覚light perception 光覚（light perception）light perception（光覚） がなくなることもある |
| 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） | ふつう低い |
| 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） | 結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）、結膜浮腫chemosis結膜浮腫（chemosis）chemosis（結膜浮腫）、膨隆 |
| 瞳孔 | 涙滴状（尖った）瞳孔（創の方向を指す） |
| 眼内 | 虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の脱出・消失、硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） と索状物 cord-like structure索状物（cord-like structure） cord-like structure（索状物）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 剥離 |
高齢者の眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） では、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 全体が暗赤色の出血で盛り上がり、瞼の間から膨れ出している例がある。超音波Bモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） では、眼球の後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） の壁の不整（破裂部）と、そこへ向かう硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の索状物 cord-like structure 索状物（cord-like structure） cord-like structure（索状物） を認める。角膜と強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） にわたる破裂では、眼内容が血液と一緒に創から出て、眼球全体が血液で満たされる（眼球内の大出血）。
裂傷
- 鋭い物による全層の創である。
- 組織の脱出がよく起こる（虹彩脱出iris prolapse虹彩脱出（iris prolapse）iris prolapse（虹彩脱出））。
- ⚠️ 眼内異物intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物） の除外が必須である。
- 合併症：眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症）。
| 型 | 定義 |
|---|---|
| 穿通性 facultative通性（facultative） facultative（通性） | 入口の創だけがある。異物が眼内に残ることがある |
| 穿孔性 | 入口と出口の両方の創がある |
⚠️ 小さな角膜の創の奥に虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の裂け目があり、瞳孔が尖っていたら、眼内異物intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物） を疑う。高速の小さな破片は、小さな入口から入って眼の奥まで届く。角膜の裂傷では、創から虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が脱出して黒っぽい組織が角膜の表面に出ている。
眼内異物の診断
異物は、入った経路のどこにでも見つかりうる。
| 位置 | 所見 |
|---|---|
| 角膜を貫いている | 針金が角膜輪部 corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus） corneal limbus（角膜輪部） に刺さったまま残り、結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） を伴う |
| 隅角 | 隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） で隅角に小さな黒い異物を認める |
| 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体） | 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の中に異物の通り道と混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） （外傷性白内障traumatic cataract外傷性白内障（traumatic cataract）traumatic cataract（外傷性白内障）） |
| 網膜 | 眼底で網膜の上に光る金属の異物を認める |
CTでは、異物は眼球の後方に高吸収high attenuation 高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収） の小さな塊として写り、矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断）・冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・横断で位置を決められる。眼内異物intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物） の画像検査は CT が第一である。
⚠️ 金属の眼内異物 intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body） intraocular foreign body（眼内異物） が疑われる眼に MRI を撮ってはならない。強い磁場で異物が動き、眼の中の組織をさらに裂く。詳細は鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）。
どうするか：初期対応
⭐ 刺さっている異物は決して抜かない。患者を眼科へ送る。異物は手術室で取り出す。
眉eyebrow 眉（eyebrow）eyebrow（眉） や上眼瞼に金属片が刺さったまま周りに皮下出血がある例、釣り針のように曲がった針金が角膜の周辺部に刺さった例でも、その場では抜かない。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open globe injury'>開放性眼外傷</span>を疑う<br>全層の創・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris prolapse'>虹彩脱出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teardrop pupil'>涙滴状瞳孔</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotony'>低眼圧</span>・著明な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subconjunctival hemorrhage'>結膜下出血</span>"] --> B["眼球を押さない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid eversion'>眼瞼翻転</span>・点眼をしない"]
B --> C["硬い保護カップで覆う<br>刺さった物は抜かない"]
C --> D["破傷風の予防・全身の抗菌薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='analgesic'>鎮痛薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>・絶食"]
D --> E["CT で異物と眼窩を評価<br>金属の疑いがあれば MRI は禁忌"]
E --> F["緊急で眼科へ<br>手術室で創を閉じ異物を取り出す"]💡 眼球は内圧で形を保つ風船のようなものである。穴が開いた風船を外から押せば、中身が穴から出ていく。初期対応の詳細と Ocular Trauma Score は鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）で扱う。
症例から学ぶ：眼内異物の摘出
症例1：網膜の上の異物
眼底の周辺部に黒い異物が刺さり、その周りに白い網膜の変化と網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を認める。硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） で眼内に眼内磁石intraocular magnet眼内磁石（intraocular magnet）intraocular magnet（眼内磁石）を入れ、金属の異物を吸い付けて取り出す。また、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） の下方に血液に囲まれた大きな金属異物 metallic foreign body 金属異物（metallic foreign body） metallic foreign body（金属異物） を認めた例では、摘出後6か月で異物のあった場所は色素を伴う網膜脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の瘢痕になり、右眼の視力は1.0に回復した。
症例2：37歳男性、ハンマーで叩く作業中の外傷
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 受傷時の所見 | 角膜から輪部の強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） に及ぶ裂傷、虹彩脱出iris prolapse虹彩脱出（iris prolapse）iris prolapse（虹彩脱出）、外傷性白内障traumatic cataract外傷性白内障（traumatic cataract）traumatic cataract（外傷性白内障）、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）、眼球後壁の耳下側に異物 |
| 手術 | 創の縫合、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 乳化 emulsification 乳化（emulsification） emulsification（乳化） 吸引と後房 posterior chamber 後房（posterior chamber） posterior chamber（後房） 眼内レンズ intraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens） intraocular lens（眼内レンズ） の挿入、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） （眼内磁石intraocular magnet 眼内磁石（intraocular magnet）intraocular magnet（眼内磁石） で異物を摘出） |
| 術後1年 | 右眼の視力1.0。角膜に縫合の瘢痕が残り、眼底では異物のあった場所が網膜脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の瘢痕になっている |
💡 教訓：金属どうしを叩く作業は眼内異物 intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body） intraocular foreign body（眼内異物） の典型的な原因である。前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の縫合・白内障手術cataract surgery白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術）・硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） を組み合わせた複合的な治療で、重い開放性眼外傷 open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury） open globe injury（開放性眼外傷） でも良い視力を取り戻せることがある。予防は保護眼鏡 protective eyewear 保護眼鏡（protective eyewear） protective eyewear（保護眼鏡） である。
開放性眼外傷の合併症
| 合併症 | 内容 |
|---|---|
| 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） | 角膜の創を縫合した眼で、角膜が全体に灰白色に濁り、強い充血を伴う。外傷後の眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） は視力予後が悪い（眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）） |
| 増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） | 裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） が複雑になり、網膜の全層のひだ、網膜上・網膜下の膜ができる。3回の硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） の後も重い増殖硝子体網膜症 proliferative vitreoretinopathy 増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy） proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） が残り、右眼の視力は2 m 指数弁counting fingers (CF, vision test)指数弁（counting fingers (CF, vision test)）counting fingers (CF, vision test)（指数弁）にとどまった例がある |
| 交感性眼炎sympathetic ophthalmia交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）sympathetic ophthalmia（交感性眼炎） | 外傷を受けていない反対眼に起こる自己免疫性のぶどう膜炎。まれ |
⚠️ 交感性眼炎sympathetic ophthalmia 交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）sympathetic ophthalmia（交感性眼炎） は、受傷した眼の眼内の抗原が露出し、免疫がそれを異物と認識して両眼を攻撃することで起こる。受傷からしばらくたって反対眼に起こるので、開放性眼外傷open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury）open globe injury（開放性眼外傷） の後は反対眼の見えにくさにも注意するよう説明する。詳細は鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）。
症状から診断を考える：練習問題
問題1 どの眼の病気を考えるか
患者はふつう65歳を超えている。視力はゆっくり、痛みなく落ちる。中心の視野が欠け、かすみ、小視症micropsia小視症（micropsia）micropsia（小視症）・大視症macropsia大視症（macropsia）macropsia（大視症）を伴うことがある。
選択肢：開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）／加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）／白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）／網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）
答え：加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）
| 選択肢 | 合う点・合わない点 |
|---|---|
| 開放隅角緑内障open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） | ゆっくり痛みなく進むが、欠けるのは周辺の視野から。中心は末期まで保たれる |
| 加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） | 高齢・ゆっくり・痛みなし・中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）・変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） （小視症micropsia小視症（micropsia）micropsia（小視症）・大視症macropsia大視症（macropsia）macropsia（大視症））がすべて合う |
| 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障） | ゆっくり痛みなくかすむが、視野の欠けやゆがみは起こさない（まぶしさ・かすみ） |
| 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） | 痛みはないが、突然の高度な視力消失 |
💡 決め手は「中心が欠ける」と「ゆがむ」である。ゆがみ（小視症micropsia小視症（micropsia）micropsia（小視症）・大視症macropsia大視症（macropsia）macropsia（大視症））は、黄斑の視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） の並びが乱れるときに起こる。
問題2 診断は何か
患者は影が見えると訴える（下から迫る壁、または上から下りてくる幕）。
選択肢：白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）／網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）／結膜炎／ヒステリー
答え：網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）
| 選択肢 | 合う点・合わない点 |
|---|---|
| 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障） | 全体がかすむが、視野の一部に影が広がることはない |
| 網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） | 剥離した網膜の部分が見えなくなり、幕・壁のような影として広がる。上方の剥離は下から、下方の剥離は上から影が迫る |
| 結膜炎 | 視力・視野はほぼ正常 |
| ヒステリー（心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） の視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）） | 器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な病気を除外してから考える。幕のように広がる影は網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） の典型的な訴え |
⚠️ 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） の後に幕のような影が広がったら、黄斑が剥がれる前に手術すれば視力を保てる可能性が高い。その日のうちに眼科へ送る。
まとめ
- 失明の定義：光覚なし no light perception (NLP) 光覚なし（no light perception (NLP)） no light perception (NLP)（光覚なし） ＝真の失明、最良矯正視力best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity）best-corrected visual acuity（最良矯正視力） 0.1以下＝法的失明 legal blindness法的失明（legal blindness） legal blindness（法的失明）、0.5未満＝視覚障害 visual disturbance視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害）。先進国の主な原因は糖尿病網膜症 diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・緑内障・加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）・近視myopia近視（myopia）myopia（近視）。
- WHO の推計（2019年）：近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 26億人、老視presbyopia 老視（presbyopia）presbyopia（老視） 18億人、加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） 1億9,600万人、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 1億4,600万人、緑内障7,600万人。
- 強度近視high myopia 強度近視（high myopia）high myopia（強度近視） は網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・脈絡膜新生血管choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） （約10%）・黄斑円孔・網膜分離retinoschisis網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離）・後部ぶどう腫posterior staphyloma後部ぶどう腫（posterior staphyloma）posterior staphyloma（後部ぶどう腫）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・緑内障を起こす。
- 加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） ：50歳超、両眼性、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） のゆっくりした低下と変視症 metamorphopsia変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症）。萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） 80%・滲出型20%。喫煙・肥満・補体H因子complement factor H補体H因子（complement factor H）complement factor H（補体H因子）。滲出型には抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、地図状萎縮geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） には補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） （承認は国で違う）、栄養補助とロービジョン low vision ロービジョン（low vision） low vision（ロービジョン） エイド。
- 糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） とともにほぼ全員に起こり、長く無症状。失明の原因は牽引性網膜剥離 tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment） tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）・黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）・血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）。1型は発症5年後、2型は診断時に検査。妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） は現行の米国糖尿病学会の指針では妊娠中の眼科検査を要しない。
- 中心を含む糖尿病黄斑浮腫 diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME） diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） は抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が第一選択（20/50以下ならアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） が優れる）、ステロイドは第二選択。増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） は汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） が標準で抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は補助。急な HbA1c の低下（GLP-1 受容体作動薬など）は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を一過性に悪化させうる。
- ⭐ 急な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は「赤く痛むか・眼底が見えるか・眼底に何があるか」で絞る。痛みがなければ血管か網膜、痛みがあれば眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧）・炎症・感染。
- 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） は桜実紅斑と白い網膜。急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） として救急へ。眼球マッサージocular massage眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ）・前房穿刺anterior chamber paracentesis 前房穿刺（anterior chamber paracentesis）anterior chamber paracentesis（前房穿刺） は従来の治療で有効性は示されていない。
- 網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は網膜の血管疾患で2番目に多く、出血が消えても黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） が残る。65歳未満の男性では心筋梗塞の危険。
- 前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） は短後毛様動脈 short posterior ciliary artery 短後毛様動脈（short posterior ciliary artery） short posterior ciliary artery（短後毛様動脈） の虚血。50歳以上は巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (GCA)） giant cell arteritis (GCA)（巨細胞性動脈炎） をまず除外する。視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） は中心暗点 central scotoma 中心暗点（central scotoma） central scotoma（中心暗点） と眼球運動時痛 pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement） pain on eye movement（眼球運動時痛） で、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） を調べる。
- 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma 急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障） は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降の処置を並行してただちに始め、角膜が澄んだらレーザー周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 切開。
- 網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） は「4つのF」＝飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） と幕のような影。増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy 増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） は裂孔原性網膜剥離 rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment） rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） の重い合併症。
- 眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） は痛み・充血・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）・硝子体混濁vitreous opacity硝子体混濁（vitreous opacity）vitreous opacity（硝子体混濁）。「膿のあるところは排出せよ」。眼底が見えない硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） は超音波Bモード B-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography） B-mode ultrasonography（Bモード） で網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を除外する。
- 外傷は片眼の失明の最多の原因で、約90%は予防できる。命が視力に優先する。
- ⭐ 化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） ：アルカリは融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） で深く、酸は凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） で浅い（強い酸とフッ化水素酸 hydrofluoric acid フッ化水素酸（hydrofluoric acid） hydrofluoric acid（フッ化水素酸） は例外）。その場で水道水で大量に洗い、上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） して粒子を除く。少なくとも30分、pH が7.0〜7.2に戻るまで。Roper-Hall は角膜の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） と輪部虚血 limbal ischemia 輪部虚血（limbal ischemia） limbal ischemia（輪部虚血） で I〜IV、輪部虚血limbal ischemia 輪部虚血（limbal ischemia）limbal ischemia（輪部虚血） 1/2超は予後不良。晩期は輪部幹細胞移植 limbal stem cell transplantation 輪部幹細胞移植（limbal stem cell transplantation） limbal stem cell transplantation（輪部幹細胞移植） のあとに角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植）。
- 閉鎖性眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） ：縦の線状の角膜の傷は上眼瞼裏の異物。前房出血の再出血は受傷後数日（多くは5日以内）。合併症（白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・片眼の緑内障・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離））は何年も後に起こりうる。Purtscher 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は胸部圧迫・頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） による両眼の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）。
- ⭐ 吹き抜け骨折：眼窩底 orbital floor眼窩底（orbital floor） orbital floor（眼窩底）・内壁の骨折。複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） （下直筋inferior rectus 下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋） の絞扼で上下の眼球運動制限 limitation of ocular motility眼球運動制限（limitation of ocular motility） limitation of ocular motility（眼球運動制限））、眼窩下神経infraorbital nerve 眼窩下神経（infraorbital nerve）infraorbital nerve（眼窩下神経） 領域のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）、皮下出血・結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）。
- ⭐ 開放性眼外傷open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury）open globe injury（開放性眼外傷） ：押さない・抜かない・覆う・送る。眼内異物intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物） の除外は必須で、画像は CT。金属異物metallic foreign body 金属異物（metallic foreign body）metallic foreign body（金属異物） では MRI 禁忌。合併症は眼内炎 endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎）・増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症）・交感性眼炎sympathetic ophthalmia交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）sympathetic ophthalmia（交感性眼炎）。
- 練習問題：高齢・ゆっくり・痛みなし・中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）・変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） は加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）。下から迫る壁・上から下りる幕は網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）。
出典
- 1.12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）1型糖尿病は発症から5年後、2型糖尿病は診断時に初回の散瞳眼底検査を行い、網膜症があれば少なくとも年1回とすること、妊娠前から1型・2型糖尿病のある人は妊娠前と妊娠初期に眼科検査を受け、妊娠糖尿病は妊娠中の眼科検査を要しないこと、急速な HbA1c の低下が網膜症の一過性の悪化と関連することを確認した（同じ id の既存ノートの確認範囲の一部）閲覧 2026-09-29
- 2.Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association（American Heart Association / Stroke（Mac Grory B ほか）・2021）網膜中心動脈閉塞症は急性虚血性脳卒中の一型で、医学的緊急事態として早期の認識と救急医療への振り分けを優先すべきこと、前房穿刺・眼球マッサージ・眼圧下降点眼などの保存的治療はプラセボより有効とは示されていないこと、経静脈的 tPA の有用性は十分な試験が終わるまで均衡状態にあること、巨細胞性動脈炎の疑いが強ければ赤沈と CRP を測ることを確認した（同じ id の既存ノートの確認範囲の一部）閲覧 2026-09-29
- 3.Chemical (Alkali and Acid) Injury of the Conjunctiva and Cornea（American Academy of Ophthalmology (EyeWiki)・2026）アルカリは速く深く浸透し、酸は凝固層が障壁になるがフッ化水素酸は例外的に深く浸透すること、洗浄は手に入る無毒の液体（水道水でよい）ですぐに始め、少なくとも30分または結膜嚢の pH が7.0〜7.2に戻るまで続け、洗浄後少なくとも5分おいて pH を測り直すこと、酸やアルカリで中和しようとしないこと、円蓋部を掃引すること、Roper-Hall 分類が角膜所見と輪部虚血の程度に基づくことを確認した（同じ id の既存ノートの確認範囲の一部）閲覧 2026-09-29
- 4.Open Globe Injuries: Classifications and Prognostic Factors for Functional Outcome（Diagnostics（Mayer CS, Reznicek L, Baur ID, Khoramnia R）・2021）開放性眼外傷の zone を創の最も後ろの点で I（角膜と輪部）・II（輪部から強膜へ5 mm まで）・III（それより後ろ）に分けること、147眼の解析で網膜・視神経が障害された眼の術後視力が有意に悪く、良好な転帰の予測因子が良い初診時視力と zone I・II に限られた外傷だったこと、眼内異物が147眼中38眼（25.9%）で84.2%が金属だったことを確認した（同じ id の既存ノートの確認範囲の一部）閲覧 2026-09-29