眼の鈍的外傷

🧠 全体像：鈍的外傷 blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷） は、ボール・拳・シャンパンの栓のようなとがっていない物が眼に当たる外傷である。当たった瞬間に眼球は前後につぶれて赤道部 equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)） equator (equatorial zone)（赤道部） が横へ引き伸ばされ、その衝撃波が眼の奥へ伝わる。だから壊れる場所は前から順に、角膜上皮corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） → 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） （前房出血）→ 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） と隅角（外傷性散瞳traumatic mydriasis外傷性散瞳（traumatic mydriasis）traumatic mydriasis（外傷性散瞳）・虹彩離断iridodialysis虹彩離断（iridodialysis）iridodialysis（虹彩離断）・隅角後退angle recession隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退））→ 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） （白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼））→ 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） と網膜（硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・網膜振盪commotio retinae網膜振盪（commotio retinae）commotio retinae（網膜振盪）・網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔））→ 脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） （脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂）と並ぶ。そして最も重いのが、眼球壁globe wall 眼球壁（globe wall）globe wall（眼球壁） そのものが内側から裂ける眼球破裂 globe rupture眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂）である。受傷直後に見るべきは、①眼球が開いていないか ②前房出血と眼圧 intraocular pressure眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） ③眼底の3つである。

鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） のうち眼窩の骨折（吹き抜け骨折）と視神経の外傷は眼窩外傷・視神経外傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）、鋭的な物による開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） 外傷と眼内異物 intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body） intraocular foreign body（眼内異物） は鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）、化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） は化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）・熱傷・電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）で扱う。

眼外傷の用語をそろえる

BETT による分類

眼外傷ocular trauma 眼外傷（ocular trauma）ocular trauma（眼外傷） の国際標準用語 BETT は、眼球壁globe wall 眼球壁（globe wall）globe wall（眼球壁） （角膜と強膜 sclera強膜（sclera） sclera（強膜））に全層の穴が開いたかどうかで、まず閉鎖性と開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） に分ける。眼外傷ocular trauma 眼外傷（ocular trauma）ocular trauma（眼外傷） の記録・紹介・研究はこの用語で行う。

flowchart TD
    A["機械的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular trauma'>眼外傷</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe wall'>眼球壁</span>に全層の創があるか"}
    B -->|"ない"| C["閉鎖性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular trauma'>眼外傷</span>"]
    B -->|"ある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open globe injury'>開放性眼外傷</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contusion (blunt injury)'>打撲</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe wall'>眼球壁</span>は保たれ、内部が傷つく）"]
    C --> F["層状裂傷<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe wall'>眼球壁</span>の途中までの裂け目）"]
    D --> G["破裂<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt force'>鈍的外力</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>し<br>内側から外へ裂ける"]
    D --> H["裂傷<br>鋭的な物で外から切れる"]
    H --> I["穿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>損傷<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='entrance wound'>入口創</span>だけ"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular foreign body'>眼内異物</span><br>異物が眼内に残る"]
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating injury'>穿孔性損傷</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='entrance wound'>入口創</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exit wound'>出口創</span>がある"]

鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） で起こるのは、主に打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・層状裂傷・眼球破裂globe rupture 眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂） （強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 破裂を含む）の3つである。

💡 「破裂」と「裂傷」を分ける意味は、創のできる場所と予後が違うことにある。破裂は眼球壁 globe wall 眼球壁（globe wall） globe wall（眼球壁） の弱いところ（角膜輪部corneal limbus角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部）、直筋の付着部の後ろ）で内側から大きく裂けるので、眼内容の脱出が多く視力予後が悪い。

予後の目安：Ocular Trauma Score

Ocular Trauma Scoreは、受傷直後の所見から6か月後の視力を予測するスコアである。初診時の視力で生点を決め、悪い所見の分を引く¹。

合計を5つのカテゴリー（1：45点未満、2：45〜65、3：66〜80、4：81〜91、5：92〜100）に分け、カテゴリーが低いほど予後が悪い¹。⭐ 減点が最も大きいのは眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）の−23点である。鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） では、眼球破裂globe rupture 眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂） のほか、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） の−11点と、視神経や網膜の広い障害を示す RAPD の−10点が点を下げる項目になりやすい。

疫学と重症度を決めるもの

• 鈍的な眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） は、人口10万人あたり年3〜4人ほどに起こる。
• 典型的な原因は、スカッシュのボール、荷物を留めるゴムひも（フックhook フック（hook）hook（フック） 付きのバンジーコード）、シャンパンの栓などである。
• 重症度は次の要素で決まる。

💡 小さいボールほど危ない。 サッカーボールは眼窩の縁（骨）で止まるので、衝撃の多くを骨が受ける。眼窩の入口より小さいスカッシュボールやシャンパンの栓は、縁をすり抜けて眼球そのものを直撃する。ゴルフボールや小さい栓も同じ理由で重い眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） を起こす。

眼球に何が起こるか

打撃blow 打撃（blow）blow（打撃） の瞬間、眼球には2つの力が働く。

1. 前後方向の圧迫と赤道部 equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)） equator (equatorial zone)（赤道部） の伸展：前から押された眼球は前後につぶれ、その分だけ赤道部 equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)） equator (equatorial zone)（赤道部） が横へ引き伸ばされる。赤道部equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部） に付く組織（虹彩根部iris root虹彩根部（iris root）iris root（虹彩根部）、毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） を支える毛様小帯 zonular fibers毛様小帯（zonular fibers） zonular fibers（毛様小帯）、周辺部の網膜と硝子体基底部 vitreous base硝子体基底部（vitreous base） vitreous base（硝子体基底部））が引きちぎられる。
2. 衝撃波の伝わり：衝撃が眼球の中を前から後ろへ伝わり、打撃blow 打撃（blow）blow（打撃） と反対側の後極部 posterior pole 後極部（posterior pole） posterior pole（後極部） （黄斑・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の周り）に傷を作る（対側損傷contrecoup injury対側損傷（contrecoup injury）contrecoup injury（対側損傷））。

flowchart TD
    A["鈍的な物が眼球に当たる"] --> B["眼球が前後につぶれる"]
    A --> C["衝撃波が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pole'>後極部</span>へ伝わる"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='equator (equatorial zone)'>赤道部</span>が横へ引き伸ばされる"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris root'>虹彩根部</span>・隅角：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iridodialysis'>虹彩離断</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angle recession'>隅角後退</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zonular fibers'>毛様小帯</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subluxation'>亜脱臼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous base'>硝子体基底部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral retina'>周辺網膜</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal tear'>網膜裂孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ora serrata'>鋸状縁</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe rupture'>眼球破裂</span><br>（輪部・直筋付着部の後ろ）"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pole'>後極部</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='commotio retinae'>網膜振盪</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Berlin edema'>Berlin浮腫</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>破裂・黄斑円孔"]

浅い傷：角膜の層状損傷

とがっているが運動エネルギーkinetic energy 運動エネルギー（kinetic energy）kinetic energy（運動エネルギー） の小さい物（紙の端、木の葉、爪）がかすると、眼球壁globe wall 眼球壁（globe wall）globe wall（眼球壁） の全層は裂けず、角膜の表面だけが傷つく。

• 再発性角膜びらんrecurrent corneal erosion 再発性角膜びらん（recurrent corneal erosion）recurrent corneal erosion（再発性角膜びらん） で保存的治療が効かない例は、エキシマレーザーで表層を削る PTK で治療する。
• 詳しくは再発性角膜びらんrecurrent corneal erosion再発性角膜びらん（recurrent corneal erosion）recurrent corneal erosion（再発性角膜びらん）を参照。

💡 爪や紙による傷は、刃物より浅いのにあとから何度も再発することで問題になる。基底膜ごと上皮がはがれるので、新しい上皮がしっかり接着できないためである。

前眼部の鈍的外傷

症状と所見の一覧

症状は痛みと見え方の異常である。前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） には次の所見が出る。

前房出血

前房出血は、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） や毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） の血管が裂けて前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） に血液がたまった状態である。座位では血液が下方に沈み、上縁が水平な赤い層として見える。典型例では、強い充血の中で前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の下方に暗赤色の血液の水平面を認める。

重症度の分類²

治療の原則

保存的治療の中身は、保護眼帯 eye patch眼帯（eye patch） eye patch（眼帯）、活動の制限、45度以上の頭部挙上 head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上）、ステロイド点眼、調節麻痺薬cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬） （毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の痙攣と羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） を和らげる）、そしてアスピリンと NSAIDs を避けることである。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が上がれば房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） を抑える点眼（チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）など）で下げる。抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） （ε-アミノカプロン酸aminocaproic acidε-アミノカプロン酸（aminocaproic acid）aminocaproic acid（ε-アミノカプロン酸）、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸））も選択肢に挙げられている²。

💡 前房出血が大きいほど眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は上がりやすい。235例の報告では、眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） は grade I〜II で13.5%、grade III で27%、grade IV で52%にみられ、再出血した例では50%を超えた²。ただし鎌状赤血球症では、少量の出血でも眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がる。

隅角鏡検査gonioscopy 隅角鏡検査（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡検査） は外傷の範囲を知り、隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） や周辺虹彩前癒着 peripheral anterior synechiae 周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae） peripheral anterior synechiae（周辺虹彩前癒着） を見つけるのに欠かせない。ただし、とくに角膜を圧迫して隅角を開いて見る検査は、再出血の危険が高い最初の5日間を過ぎてから行ってよい²。

手術の目安として「眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 50 mmHg超」をまず覚える。ただし現行の整理では、一度50 mmHgを超えたらすぐ手術というわけではなく、最大限の薬物治療をしても50 mmHg以上が5日を超えて続くことが基準である。まず最初の4日ほどは薬物治療で経過を見て、その後もコントロールできない緑内障、角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）、大きい前房出血・全前房出血の持続、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 内の活動性の出血があれば手術を考える。実際に手術を要するのは約5%である²。

⚠️ 再出血に注意する。 再出血は前房出血の3.5〜38%（全体では5〜10%程度）に起こり、多くは受傷後5日以内である²。最初の凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） が縮んで溶けるときに、傷んだ血管から再び出血するためである。再出血は最初の出血より重くなりやすく、緑内障・角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）・癒着を起こしやすい。再出血の危険因子は、低眼圧hypotony 低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧） または眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の半分以上を占める出血、全身の高血圧、アスピリンの服用であり、黒人の患者でも危険が高いとされる²。

⚠️ 鎌状赤血球症と保因者では基準が厳しくなる。 赤血球が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の中で鎌状化 sickling 鎌状化（sickling） sickling（鎌状化） して線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を詰まらせやすく、視神経も眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） に弱い。最大限の薬物治療でも眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 25 mmHg超が24時間を超えて続けば手術を考える。薬の選び方も変わる。炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） （アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）など）は房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） を酸性にして前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 内の鎌状化 sickling 鎌状化（sickling） sickling（鎌状化） を強めるので一般に避け、高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） 薬（マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール））は脱水状態の鎌状赤血球症の患者で鎌状化 sickling 鎌状化（sickling） sickling（鎌状化） の発作を誘うので避ける。α1作用の強いアプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）も、血管を収縮させて血管内の鎌状化 sickling 鎌状化（sickling） sickling（鎌状化） を促すおそれがあり懸念される²。前房出血の患者で人種・家族歴から鎌状赤血球症の可能性があれば、保因者かどうかも含めて検査で確認する（アフリカ系の患者では全員に鎌状赤血球のスクリーニングを行うよう勧められている）²。

合併症

外傷性虹彩炎

打撲contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲） の後、数日のうちに前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） に炎症細胞が出て、痛み・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・充血が起こる。ステロイド点眼と調節麻痺薬 cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent） cycloplegic agent（調節麻痺薬） で治療する。瞳孔の癒着を防ぐことも調節麻痺薬 cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent） cycloplegic agent（調節麻痺薬） の目的である。前部ぶどう膜炎全般はぶどう膜炎の分類と前部ぶどう膜炎で扱う。

虹彩・隅角の損傷

• 外傷性散瞳traumatic mydriasis 外傷性散瞳（traumatic mydriasis）traumatic mydriasis（外傷性散瞳） は外傷性虹彩括約筋断裂traumatic iris sphincter tear外傷性虹彩括約筋断裂（traumatic iris sphincter tear）traumatic iris sphincter tear（外傷性虹彩括約筋断裂）、瞳孔の異常の鑑別は散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）を参照。
• ⚠️ 外傷性散瞳traumatic mydriasis 外傷性散瞳（traumatic mydriasis）traumatic mydriasis（外傷性散瞳） を動眼神経麻痺と取り違えない。 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） の患者で片側の瞳孔が大きいとき、眼そのものの打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） による散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） （瞳孔縁pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin）pupillary margin（瞳孔縁） の切れ込み、前房出血、眼瞼の打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） 痕を伴う）か、頭蓋内の病変による散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） かを区別する。

⭐ 隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） は「何年も後の緑内障」を起こす。 受傷直後は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が正常でも、年月を経て線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） が線維化して眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がる。緑内障になるのは隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） のある眼の一部だが、眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） は受傷後1年以内と数年後の2つの時期に起こりうる。前房出血を起こした眼、とくに後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） の範囲が広い眼では、生涯にわたって定期的に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を測る。詳しくは隅角後退緑内障angle-recession glaucoma隅角後退緑内障（angle-recession glaucoma）angle-recession glaucoma（隅角後退緑内障）を参照。

水晶体の損傷

水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の位置異常の全体は水晶体偏位ectopia lentis水晶体偏位（ectopia lentis）ectopia lentis（水晶体偏位）、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） の手術は水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の疾患と白内障手術 cataract surgery白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術）を参照。

⚠️ 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） すると、瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） による急な眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） と角膜内皮 corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium） corneal endothelium（角膜内皮） の障害を起こすので、早く手術を考える。

後眼部の鈍的外傷

所見の一覧

網膜振盪と Berlin 浮腫

網膜振盪commotio retinae 網膜振盪（commotio retinae）commotio retinae（網膜振盪） は、衝撃で網膜の外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） （視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の外節 outer (external) segment外節（outer (external) segment） outer (external) segment（外節））が傷つき、神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） が光沢のある灰白色に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） する状態である。打撃blow 打撃（blow）blow（打撃） を受けた部位にも、反対側の部位にも起こる。病院を受診する眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） の約30%にみられる³。

• 見た目の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） は1週間以内に消え、多くは4週間以内に回復する³。
• 一方、黄斑に及んだ例の26%では視力障害（20/30未満）が残る。黄斑の外だけの例で視力障害が残るのは3%にとどまる³。
• 確立した治療はなく、経過を見る³。

💡 黄斑の中心だけが赤く見えるのは、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の網膜が薄く、混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁） した網膜の下の脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） の赤さが透けるからである。この偽桜実紅斑は網膜中心動脈 central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery） central retinal artery（網膜中心動脈） 閉塞の桜実紅斑に似るが、外傷歴と経過で区別できる³。

網膜裂孔・網膜剥離

赤道部equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)）equator (equatorial zone)（赤道部） の伸展で、硝子体基底部vitreous base 硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部） が網膜を引きちぎる。周辺部に大きな裂孔（あるいは鋸状縁 ora serrata 鋸状縁（ora serrata） ora serrata（鋸状縁） での断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂））ができ、そこから網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） に進む。

• 典型例では、周辺部の網膜に縁のめくれた大きな裂け目を認め、周囲に出血を伴う。
• 外傷による網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） は、受傷からしばらくたって起こることがある。飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・視野の欠けが出たらすぐ受診するよう伝える。
• 網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） の全体は網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を参照。

脈絡膜破裂

脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂は、脈絡毛細血管板choriocapillaris脈絡毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡毛細血管板）・Bruch 膜・網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）である⁴。

• 後極部posterior pole 後極部（posterior pole）posterior pole（後極部） に、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） と同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の白〜黄色の三日月形 crescent shape 三日月形（crescent shape） crescent shape（三日月形） の線として見える⁴。瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） すると、白い線の周りに色素沈着を伴う。
• 受傷直後は網膜下出血 subretinal hemorrhage 網膜下出血（subretinal hemorrhage） subretinal hemorrhage（網膜下出血） に隠れて見えないことがある⁴。
• 破裂そのものは自然に瘢痕となって治る。
• ⚠️ あとから脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）が出ることがある。 脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂の7.9%に起こり、その88%は中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） に及ぶ破裂だった。別の研究では、受傷から診断まで平均5.7か月（2〜12か月）かかっていた。抗 VEGF 薬で治療する⁴。受傷から数か月は、ゆがみ（変視metamorphopsia変視（metamorphopsia）metamorphopsia（変視））を自分でも確かめるよう伝える。
• 中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の下を通る破裂は視力予後が悪い⁴。

💡 乳頭と同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） になるのは、Bruch 膜が伸びにくく、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） という固定点の周りで眼球壁 globe wall 眼球壁（globe wall） globe wall（眼球壁） が引き伸ばされたときに、乳頭を中心とする円弧に沿って裂けるからである。

遅れて出るもの

• 黄斑円孔：衝撃や網膜振盪 commotio retinae 網膜振盪（commotio retinae） commotio retinae（網膜振盪） の後に、黄斑に全層の穴が開く。
• 網膜上膜：外傷後の増殖で黄斑の表面に膜が張る。
• 詳しくは硝子体網膜vitreoretinal 硝子体網膜（vitreoretinal）vitreoretinal（硝子体網膜） 界面の疾患を参照。

強膜の潜在性破裂と眼球破裂

⭐ 鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） の最重症型は眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） である。 とくに危ないのは、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の下で強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） が裂けているのに、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が破れていないため創が見えない潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 破裂である。

裂けやすい場所

鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） による眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） は、輪部の周り、直筋付着部のすぐ後ろの最も薄い強膜 sclera強膜（sclera） sclera（強膜）、以前の手術の創に起こりやすい¹。

疑う手がかり

⚠️ 「疑うこと」が診断の第一歩である。 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が低く、結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） が強く、見え方が悪い鈍的外傷 blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷） では、創が見えなくても潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 破裂を考え、手術室で結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） を開いて強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） を確かめる（外科的な検索）。確定するまでは開放性眼外傷 open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury） open globe injury（開放性眼外傷） として扱い、眼球を押さない。⚠️ 眼球破裂globe rupture 眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂） を疑った時点で、眼圧測定tonometry眼圧測定（tonometry）tonometry（眼圧測定）・眼瞼翻転eyelid eversion眼瞼翻転（eyelid eversion）eyelid eversion（眼瞼翻転）・点眼はしない（眼球を押して眼内容を押し出すおそれがある）。低眼圧hypotony 低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧） は疑いの手がかりだが、疑わしい眼でわざわざ測って確かめるものではない。

flowchart TD
    A["鈍的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular trauma'>眼外傷</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe rupture'>眼球破裂</span>を疑う所見があるか<br>（高度な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subconjunctival hemorrhage'>結膜下出血</span>・瞳孔変形・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber depth'>前房深度</span>の異常・高度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>）"}
    B -->|"ある"| C["眼球を押さない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid eversion'>眼瞼翻転</span>・点眼をしない<br>硬い保護カップを当てる"]
    C --> C2["破傷風の予防・全身の抗菌薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='analgesic'>鎮痛薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>・絶食"]
    C2 --> D["CT で眼球・眼窩・異物を評価"]
    D --> E["緊急で手術室へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>を開いて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>を検索し縫合"]
    B -->|"ない"| F["視力・瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior segment'>前眼部</span>を評価"]
    F --> G{"前房出血があるか"}
    G -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>を測る・安静と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head-of-bed elevation'>頭部挙上</span><br>鎌状赤血球症を確認<br>再出血を5日ほど見張る"]
    G -->|"ない"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>して眼底を評価<br>（意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>で瞳孔を経過観察中なら<br>先に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>と相談）"]
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='commotio retinae'>網膜振盪</span>・裂孔・剥離・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>破裂の有無を確認"]

初期対応の手順（保護カップ、絶食、破傷風の予防など）は開放性眼外傷 open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury） open globe injury（開放性眼外傷） と共通であり、鋭的な物による機械的眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷）と眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）で詳しく扱う。

吹き抜け骨折（概要）

眼窩の入口より大きい物（野球のボールなど）が当たると、眼窩の中の圧が急に上がり、最も薄い眼窩の床（上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） の天井）が下へ抜ける。下直筋inferior rectus 下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋） や眼窩の組織が上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） へ落ち込んで挟まる。

💡 眼窩の床が抜けることで、眼球にかかる圧が逃げ、眼球そのものの破裂が防がれるとも説明される。吹き抜け骨折の診断と手術の適応は眼窩外傷・視神経外傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）と眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）で扱う。

損傷別の治療

💡 前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の再建手術 reconstructive surgery 再建手術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建手術） を急がない理由：受傷直後の眼は炎症が強く、出血しやすく、どこまで壊れているかも分かりにくい。炎症が引いてから、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角をまとめて一度の手術で直すほうが、手術の回数も合併症も少なくなる。ただし、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ落ちた場合、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） による炎症や眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） がある場合、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） がある場合は待たない。

⚠️ 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） で眼底が見えないときは、B モード超音波で網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を確かめる。 ただし眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） が否定できないときは、眼球を押す超音波は行わない。

予防

• 鈍的な眼外傷 ocular trauma 眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷） の多くは、スポーツ・作業・遊びの場面で起こる。
• ポリカーボネート製の保護眼鏡 protective eyewear保護眼鏡（protective eyewear） protective eyewear（保護眼鏡）（スカッシュ・ラケットボール用のゴーグル、作業用の保護眼鏡 protective eyewear保護眼鏡（protective eyewear） protective eyewear（保護眼鏡））で大部分を防げる。
• シャンパンの栓は人に向けず、手で押さえながら開ける。ゴムひもはフック hook フック（hook） hook（フック） が外れて顔に跳ね返る。

まとめ

• 鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） は、とがっていない物が眼に当たる外傷。BETT では眼球壁 globe wall 眼球壁（globe wall） globe wall（眼球壁） に全層の創がない閉鎖性（打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・層状裂傷）と、全層の創がある開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） に分け、鈍的外力blunt force 鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力） で内側から裂けるものを眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） と呼ぶ。
• Ocular Trauma Score は初診時視力の生点から眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） −23・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） −17・穿孔性損傷penetrating injury 穿孔性損傷（penetrating injury）penetrating injury（穿孔性損傷） −14・網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） −11・RAPD −10 を引き、5つのカテゴリーで6か月後の視力を予測する。
• 年に人口10万人あたり3〜4人。スカッシュボール・ゴムひも・シャンパンの栓が典型。重症度は打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） の大きさ（運動エネルギーkinetic energy運動エネルギー（kinetic energy）kinetic energy（運動エネルギー）・向き）、物の形と大きさで決まり、眼窩の入口より小さい物ほど眼球を直撃する。
• 打撃blow 打撃（blow）blow（打撃） で眼球は前後につぶれて赤道部 equator (equatorial zone) 赤道部（equator (equatorial zone)） equator (equatorial zone)（赤道部） が伸び、衝撃が後極部 posterior pole 後極部（posterior pole） posterior pole（後極部） へ伝わる。壊れる順は角膜 → 前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） → 虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角 → 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体） → 硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）・網膜 → 脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）。
• 爪・紙・葉による浅い角膜の傷は再発性角膜びらん recurrent corneal erosion 再発性角膜びらん（recurrent corneal erosion） recurrent corneal erosion（再発性角膜びらん） を起こし、治りにくければ PTK。深い傷は実質の瘢痕を残す。
• 前房出血：1/3未満は保存的治療と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 管理、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 50 mmHg超（現行では薬物治療でも5日超続く場合）や角膜血染 corneal blood staining 角膜血染（corneal blood staining） corneal blood staining（角膜血染） で前房洗浄 anterior chamber washout前房洗浄（anterior chamber washout） anterior chamber washout（前房洗浄）。再出血は多くが受傷後5日以内。鎌状赤血球症では25 mmHg超が24時間を超えれば手術を考え、炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）・高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） 薬は避け、アプラクロニジンapraclonidine アプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン） にも注意する。隅角鏡gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡） は再出血の危険期を過ぎてから。
• 外傷性散瞳traumatic mydriasis外傷性散瞳（traumatic mydriasis）traumatic mydriasis（外傷性散瞳）・虹彩離断iridodialysis虹彩離断（iridodialysis）iridodialysis（虹彩離断）・隅角後退angle recession隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退）・外傷性白内障traumatic cataract外傷性白内障（traumatic cataract）traumatic cataract（外傷性白内障）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の亜脱臼 subluxation亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼）。隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） は何年も後の緑内障を起こすので眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を生涯見る。
• 後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） ：硝子体出血 vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血）、網膜振盪commotio retinae 網膜振盪（commotio retinae）commotio retinae（網膜振盪） （後極部posterior pole 後極部（posterior pole）posterior pole（後極部） は Berlin 浮腫。多くは4週間以内に回復するが黄斑例の26%に視力障害）、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・剥離、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂（乳頭と同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の三日月形 crescent shape三日月形（crescent shape） crescent shape（三日月形）。7.9%に脈絡膜新生血管 choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization） choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管））。あとから黄斑円孔・網膜上膜。
• 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 破裂は輪部と直筋付着部の後ろに起こる。低眼圧hypotony低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧）・高度な結膜下出血 subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） なら疑い、眼球を押さずに外科的に検索する。
• 吹き抜け骨折は上下の眼球運動制限 limitation of ocular motility眼球運動制限（limitation of ocular motility） limitation of ocular motility（眼球運動制限）・結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）・眼瞼の腫れ・頬の感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）・同側の鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） （詳細は ML-52）。
• 治療は損傷ごと。硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） は多くが自然に吸収、網膜裂孔retinal tear 網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔） はレーザー、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） は手術、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 破裂は自然に瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）。前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） の再建はあとでまとめて行う。予防は保護眼鏡 protective eyewear保護眼鏡（protective eyewear） protective eyewear（保護眼鏡）。