小児の吐血

🧠 全体像： 吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） は上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の徴候で、鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） またはコーヒー残渣様 coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)） coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） で現れる。見かけの量より循環状態を優先し、蘇生、凝固異常の補正、原因別止血を並行する。

年齢別の原因

鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔出血の嚥下、喀血、赤い食物を吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） と誤認しない。新生児ではApt試験が母体血と児血の鑑別に役立つことがある¹。

病因の整理

小児の門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） は成人の肝硬変主体とは異なり、門脈血栓症portal vein thrombosis 門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症） （肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 門脈閉塞）や胆道閉鎖術後の胆汁うっ滞性肝硬変が主要な原因になる²³。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>"] --> B["気道・呼吸・循環を評価"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch (compatibility testing)'>交差適合試験</span>"]
    C --> D{"ショックまたは持続出血か"}
    D -->|"はい"| E["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>・緊急内視鏡チーム"]
    D -->|"いいえ"| F["絶食・連続観察・原因評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>または外科/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interventional radiology'>IVR</span>"]
    F --> G

• 心拍数、血圧、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、意識、尿量を反復評価する。小児では低血圧が遅れて出現する。
• 血算、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、PTPT（prothrombin time）／INRINR（international normalized ratio）、aPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）、フィブリノゲン、肝腎機能を測定し、必要時血液ガス・乳酸を追加する。
• 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は血行動態、持続出血、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を踏まえた制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） を基本に個別化する。凝固因子・血小板は異常と臨床出血に合わせて補充する。
• 上部内視鏡は蘇生後、血行動態が安定した時点で行う診断・治療の中心で⁴、通常24時間以内、持続する重症出血ではより早期に行う。活動性出血へのバリウム造影 barium contrast study バリウム造影（barium contrast study） barium contrast study（バリウム造影） は行わない。

原因別治療

• 非静脈瘤性出血：静注プロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を検討し、注入・熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）・クリップなどで内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を行う。
• 静脈瘤疑い：オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、感染予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）、内視鏡的静脈瘤結紮 variceal ligation 静脈瘤結紮（variceal ligation） variceal ligation（静脈瘤結紮） を専門チームで行う。バルーンタンポナーデballoon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） は制御不能時の短時間の橋渡しに限る。
• ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） の食道停留 stationary 停留（stationary） stationary（停留） は無症状でも緊急摘出する。腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） では嘔吐を誘発せず、気道と消化管損傷を専門評価する。
• 小児の ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） は症状だけの「検査して治療」ではなく、潰瘍など適応がある場合に内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） に基づいて診断・除菌する。

まとめ

• 出血量の推測より循環状態と持続出血を重視する。
• 蘇生後の上部内視鏡が診断と止血の中心である。
• 静脈瘤、ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）、腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） は専用の緊急対応につなぐ。