小児の吐血

🧠 全体像： 吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） は上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の徴候で、鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） またはコーヒー残渣様 coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)） coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） で現れる。見かけの量より循環状態を優先し、蘇生、凝固異常の補正、原因別止血を並行する。

年齢別の原因

鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔出血の嚥下、喀血、赤い食物を吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） と誤認しない。新生児ではApt試験が母体血と児血の鑑別に役立つことがある¹。

病因の整理

小児の門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） は成人の肝硬変主体とは異なり、門脈血栓症portal vein thrombosis 門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症） （肝外門脈閉塞extrahepatic portal vein obstruction肝外門脈閉塞（extrahepatic portal vein obstruction）extrahepatic portal vein obstruction（肝外門脈閉塞））や胆道閉鎖術後の胆汁うっ滞性肝硬変が主要な原因になる²³。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>"] --> B["気道・呼吸・循環を評価"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch (compatibility testing)'>交差適合試験</span>"]
    C --> D{"ショックまたは持続出血か"}
    D -->|"はい"| E["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>・緊急内視鏡チーム"]
    D -->|"いいえ"| F["絶食・連続観察・原因評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>または外科/IVR"]
    F --> G

• 心拍数、血圧、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、意識、尿量を反復評価する。小児では低血圧が遅れて出現する。
• 血算、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、PT／INR、aPTT、フィブリノゲン、肝腎機能を測定し、必要時血液ガス・乳酸を追加する。
• 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は血行動態、持続出血、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を踏まえた制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） を基本に個別化する。静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） ではヘモグロビン7 g/dL未満を輸血の目安とし、7〜9 g/dLを維持する（成人データからの外挿）。凝固因子・血小板は異常と臨床出血に合わせて補充するが、肝硬変ではINRが高くても出血リスクを反映せず、INR補正のためのルーチンの新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） は再出血を減らさず有害でありうる⁴。
• 上部内視鏡は蘇生後、血行動態が安定した時点で行う診断・治療の中心で⁵、通常24時間以内、持続する重症出血ではより早期に行う。活動性出血へのバリウム造影 barium contrast study バリウム造影（barium contrast study） barium contrast study（バリウム造影） は行わない。

原因別治療

• 非静脈瘤性出血：静注プロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を検討し、注入・熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）・クリップなどで内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を行う。
• 静脈瘤疑い：オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）（ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） 約1μg/kg、続いて1〜2μg/kg/時の持続）、早期の広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （5〜7日）、蘇生後24時間以内の内視鏡で食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）は結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） （EVL）を硬化療法 sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法） より優先、胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） はシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） を優先する（BRTOは内視鏡が不成功のときの救済）。5日以内の再出血は治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） とみなし、再内視鏡repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡） と血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） の継続に加え、なお止血できなければバルーンタンポナーデ balloon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade） balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） または自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） を、特に思春期でTIPS・シャント手術shunt surgeryシャント手術（shunt surgery）shunt surgery（シャント手術）・肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） までの橋渡しとして用いてよい（エビデンスの確実性は低い）。いずれも小児の静脈瘤を扱う専門チームが判断する⁴。
• ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） の食道停留 stationary 停留（stationary） stationary（停留） は無症状でも緊急摘出する。腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） では嘔吐を誘発せず、気道と消化管損傷を専門評価する。
• 小児の ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） は症状だけの「検査して治療」ではなく、潰瘍など適応がある場合に内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） に基づいて診断・除菌する。

まとめ

• 出血量の推測より循環状態と持続出血を重視する。
• 蘇生後の上部内視鏡が診断と止血の中心である。
• 静脈瘤、ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）、腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） は専用の緊急対応につなぐ。