Pediatrics · 43
小児尿路感染症（部位・経過・治療・合併症）
Urinary tract infection: localization, course, treatment and complications
- 前提：病態
- 大腸菌
🧠 全体像：小児尿路感染症は年齢で症状が大きく異なり、乳幼児では原因不明の発熱だけのことがある。診断の質は抗菌薬前の適切な採尿、尿検査と培養の組合せで決まり、発熱性UTIでは腎盂腎炎と尿路奇形・膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）を意識する。
病原体と危険因子
- 最多は大腸菌。Klebsiella、Proteus、Enterobacter、Citrobacter、Enterococcus、Staphylococcus saprophyticusなども原因となる。
- 非大腸菌、真菌、黄色ブドウ球菌は尿路異常、カテーテル、免疫不全、菌血症などを考える手掛かり。
- 乳児男児、女児、包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）、便秘、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、尿路閉塞、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）はリスクとなる。
部位と症状
| 病型 | 主な症状 |
|---|---|
| 上部UTI／急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎） | 38℃以上の発熱、悪寒、嘔吐、全身不良、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・肋骨脊柱角costovertebral angle肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角）痛。乳幼児では非特異的 |
| 下部UTI／膀胱炎 | 排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、新規尿失禁。通常は高熱や全身毒性が乏しい |
| 乳児 | 発熱、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、嘔吐、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、傾眠、体重増加不良、黄疸など |
診断
採尿
抗菌薬投与前に採尿するが、重症児で採尿が困難でも治療を不当に遅らせない。
| 方法 | 用途・注意 |
|---|---|
| 清潔中間尿clean-catch urine清潔中間尿（clean-catch urine）clean-catch urine（清潔中間尿） | 自排尿可能なら第一選択。乳幼児でも刺激法を工夫 |
| カテーテル尿 | 清潔採尿困難で培養の確実性が必要な場合 |
| 膀胱穿刺尿 | 限定された状況で最も汚染が少ない |
| 採尿バッグ | 尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）のスクリーニングには使えるが、汚染が多く陽性培養の確定には不適 |
尿検査と培養
- 白血球エステラーゼは膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、亜硝酸nitrite亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩は硝酸nitric acid硝酸（nitric acid）nitric acid（硝酸）還元菌を示唆する。亜硝酸nitrite亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩陰性でも頻回排尿、乳児、グラム陽性菌ではUTIを除外できない。
- 顕微鏡で膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・細菌尿を確認する。培養は単一菌single causative organism (monomicrobial)単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌）の有意発育を採尿法・菌量・症状と合わせて判断する。
- 可能なら膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）＋適切に採取した培養陽性で診断する。バッグ尿の混合菌や無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）を過剰治療しない。
flowchart TD
A["年齢相応の症状／原因不明の発熱"] --> B["抗菌薬前に適切な方法で採尿"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣＋尿培養"]
C --> D{"重症・乳児・腎盂腎炎疑いか"}
D -->|"はい"| E["培養後すぐ経験的抗菌薬、必要なら入院・静注"]
D -->|"いいえ"| F["尿所見と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>で治療開始を判断"]
E --> G["培養・感受性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]
F --> G
G --> H["48時間以内の反応、排尿機能、画像適応を再評価"]治療
- 年齢、重症度、上部／下部、既往培養、地域耐性、腎機能で薬剤と投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）を選ぶ。
- 敗血症、嘔吐・脱水、内服不能、生後早期、閉塞疑いでは入院・静注治療を検討する。
- 経験的選択肢には第3世代セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）、アモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、アミノグリコシドなどがあるが、地域アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）に従う。セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム）は第2世代であり、第3世代として扱わない。
- 下部UTIは通常短期、発熱性UTI／腎盂腎炎は一般に7〜10日程度を目安とし、ガイドライン・年齢・薬剤・反応で調整する。
- 培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化し、臨床的に改善しない場合は耐性菌、閉塞、膿瘍、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）を再評価する。
画像検査
全例に同一の画像を行わない。年齢、再発、非大腸菌、重症経過、48時間以内に反応しない、腹部・膀胱腫瘤、尿流不良poor urinary stream尿流不良（poor urinary stream）poor urinary stream（尿流不良）、腎機能異常などでリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）する。
- 腎膀胱超音波renal and bladder ultrasonography腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography）renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波）：乳児の発熱性UTI、反復UTI、非典型UTI、出生前尿路拡張などで検討。
- 排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影）：超音波異常、反復発熱性UTI、VUR・下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）疑いなどに限定。
- DMSA腎シンチグラフィDMSA renal scanDMSA腎シンチグラフィ（DMSA renal scan）DMSA renal scan（DMSA腎シンチグラフィ）：急性期に一律に行う検査ではなく、腎瘢痕評価が管理を変える選択例で行う。
合併症と再発予防
腎膿瘍renal abscess腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍）、敗血症、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、腎瘢痕を合併しうる。重い両側瘢痕や先天性腎障害は高血圧、蛋白尿、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）のリスクとなる。便秘治療、十分な水分、規則的排尿、排尿姿勢、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）の評価を行う。抗菌薬予防は全例ではなく、VURの程度、再発、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）、腎障害を踏まえ専門科で選択する。
まとめ
- 乳幼児の原因不明発熱ではUTIを考える。
- 採尿法が培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）の信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）を決め、バッグ尿陽性のみで確定しない。
- 培養採取後に重症度に応じて早期治療し、感受性で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
- 画像は年齢・再発・非典型経過に基づくリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）で選ぶ。