Public Health · 10

栄養状態の評価と肥満に対する動機づけ面接（MI）

Nutrition MI

前提：正常: メタボリックシンドローム・肥満の生化学
スコア: エドモントン肥満病期分類

🧠 全体像：栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の評価はBMIだけでなく、腹部肥満abdominal obesity腹部肥満（abdominal obesity）abdominal obesity（腹部肥満）（腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・WHR）や身体組成body composition身体組成（body composition）body composition（身体組成）を組み合わせて総合的に行う。肥満治療は生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）を土台とし、効果不十分なら薬物療法、さらに効果不十分なら外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）へと段階的に進める。面接は5A（Ask→Assess→Advise→Agree→Assist）モデルで構造化する。

成人の栄養状態評価

BMI

BMI = \frac{\text{体重（kg）}}{\text{身長}^2（m^2）}

BMI	分類
18.5未満	低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）
18.5〜24.9	正常体重normal weight正常体重（normal weight）normal weight（正常体重）
25.0〜29.9	過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）
30.0〜34.9	肥満クラスI（obesity class I）
35.0〜39.9	肥満クラスII（obesity class II）
40以上	肥満クラスIII（obesity class III）

⚠️ BMI単独では体脂肪の分布や筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）を反映しないため、臨床的な意思決定を行うには不十分である。

腹囲とウエスト・ヒップ比

腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）は、BMIだけでは捉えられない独立したリスク予測prediction for further pregnanciesリスク予測（prediction for further pregnancies）prediction for further pregnancies（リスク予測）因子を提供する。
WHRは腹部肥満abdominal obesity腹部肥満（abdominal obesity）abdominal obesity（腹部肥満）（内臓脂肪型肥満visceral obesity内臓脂肪型肥満（visceral obesity）visceral obesity（内臓脂肪型肥満））の指標である。

指標	代謝合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）増加の基準
腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）（WC）	男性 > 102 cm、女性 > 88 cm
WHR	男性 ≥ 0.90、女性 ≥ 0.85

皮下脂肪厚

上腕三頭筋triceps brachii上腕三頭筋（triceps brachii）triceps brachii（上腕三頭筋）部、上腕二頭筋biceps brachii上腕二頭筋（biceps brachii）biceps brachii（上腕二頭筋）部、肩甲骨下部subscapular肩甲骨下部（subscapular）subscapular（肩甲骨下部）、腸骨稜iliac crest腸骨稜（iliac crest）iliac crest（腸骨稜）上部などの皮下脂肪厚skinfold皮下脂肪厚（skinfold）skinfold（皮下脂肪厚）を測定し、小児・成人の体脂肪量を評価する。

EOSS

EOSSEdmonton Obesity Staging SystemEOSS（Edmonton Obesity Staging System）Edmonton Obesity Staging System（EOSS）は、身体medical身体（medical）medical（身体）・精神（mental）・機能（functional）の3軸で併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）や日常生活への影響を評価し、病態としての肥満の重症度（ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）0〜4）を判定して、最適な治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決定するための分類システムである。

小児の栄養状態評価：成長曲線（BMIパーセンタイル）

分類	BMIパーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）
低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）	5パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）未満
健康的な体重	5パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）以上85パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）未満
過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）	85パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）以上95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）未満
肥満	95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）以上

医療における体重バイアス

体重バイアスweight bias体重バイアス（weight bias）weight bias（体重バイアス）とは、体重を理由とした他者への否定的な態度・信念であり、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満の人々へのステレオタイプや偏見として表れる。
医療者が過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満患者の診療に割く時間が短くなるなどの形で、診療の質に影響しうる。

肥満のカウンセリング：5Aモデル

flowchart TD
    A["Ask：体重について話す許可を得る<br>変化への準備状態を確認する"] --> B["Assess：健康状態・BMI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)'>腹囲</span>・WHR・<br>体重増加の背景・心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>機能への影響を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Edmonton Obesity Staging System'>EOSS</span>を活用）"]
    B --> C["Advise：肥満のリスクと、適度な減量・<br>長期戦略の必要性を説明する"]
    C --> D["Agree：SMART目標に基づき<br>「達成すべき体重」について合意する"]
    D --> E["Assist：促進要因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motivation'>動機づけ</span>・支援）と<br>障壁（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>・医療的・情緒的・経済的）に対応する"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>を設定し、対話を継続する"]

肥満治療の段階的アプローチ

体重の5〜10%の減量（6か月間）でも臨床的に有益であり、長期目標は体重維持と再増加の予防である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>プログラム"] --> B{"十分な効果があるか"}
    B -->|"効果不十分"| C["薬物療法"]
    C --> D{"十分な効果があるか"}
    D -->|"効果不十分"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
    B -->|"効果十分"| F["体重維持・再増加予防"]
    D -->|"効果十分"| F

生活習慣改善プログラム

要素	内容
栄養	摂取エネルギーを1日あたり500〜1,000 kcal減らす
身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）	開始時は週3〜5回・1回30分程度の中等度運動から、最終的にはほぼ毎日60分超を目標とする
認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）	過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）行動・不活動といった行動パターンに対応する
併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）管理	併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を適切に評価・治療する

薬物療法

薬剤	特徴
オルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）	腸管リパーゼ阻害薬lipase inhibitorリパーゼ阻害薬（lipase inhibitor）lipase inhibitor（リパーゼ阻害薬）。消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）の副作用が多い
交感神経刺激アミンsympathomimetic amines交感神経刺激アミン（sympathomimetic amines）sympathomimetic amines（交感神経刺激アミン）	中枢性の食欲抑制薬appetite suppressant食欲抑制薬（appetite suppressant）appetite suppressant（食欲抑制薬）。中止後の体重再増加率が高い
ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）／ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）配合薬	中枢性の食欲抑制薬appetite suppressant食欲抑制薬（appetite suppressant）appetite suppressant（食欲抑制薬）。痙攣閾値seizure threshold痙攣閾値（seizure threshold）seizure threshold（痙攣閾値）を低下させるため注意。禁煙補助としても働きうる
リラグルチドliraglutideリラグルチド（liraglutide）liraglutide（リラグルチド）	GLP-1（incretin系）アナログ。糖尿病治療薬diabetes drug糖尿病治療薬（diabetes drug）diabetes drug（糖尿病治療薬）としても用いられる

⚠️ 出典スライドslideスライド（slide）slide（スライド）の薬物療法一覧は比較的古い世代の薬剤を中心にまとめられている。現在はセマグルチドsemaglutidセマグルチド（semaglutid）semaglutid（セマグルチド）（semaglutide：週1回投与のGLP-1受容体作動薬）やチルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）（tirzepatide：GIP／GLP-1デュアル受容体作動薬）など、より強力な減量効果を示すインクレチンincretinインクレチン（incretin）incretin（インクレチン）関連薬が、多くの国のガイドラインで肥満治療の主要な選択肢として位置づけられている。処方にあたっては最新の肥満診療ガイドラインを確認する。

外科的治療

生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）・薬物療法で十分な効果が得られない場合の選択肢として、肥満手術bariatric surgery肥満手術（bariatric surgery）bariatric surgery（肥満手術）（減量外科手術）を検討する。

まとめ

栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の評価はBMIに加え、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・WHR・皮下脂肪厚skinfold皮下脂肪厚（skinfold）skinfold（皮下脂肪厚）・EOSSEdmonton Obesity Staging SystemEOSS（Edmonton Obesity Staging System）Edmonton Obesity Staging System（EOSS）など複数の指標を組み合わせて総合的に行う。
肥満治療は生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）→薬物療法→外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）という段階的アプローチをとり、5〜10%の減量でも臨床的に有益である。
カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）は5Aモデル（Ask→Assess→Advise→Agree→Assist）で構造化し、体重バイアスweight bias体重バイアス（weight bias）weight bias（体重バイアス）を避けた診療態度が重要である。