栄養不良と二重負荷（定義・世界の負荷・成人の病因別分類・食事関連疾患の4分類）

🧠 全体像：「栄養不良」は足りないだけでなく多すぎる・偏るも含む（WHO の定義）。同じ国・同じ家族に低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） （不足）と過栄養が同居する二重負荷が現代の特徴で、分類は ①エネルギーの収支 net yield 収支（net yield） net yield（収支） （不足→PEM、過剰→肥満）、②栄養素の種類（大量／微量）、③成人の臨床では炎症の有無で3つに分ける病因別診断、の3軸で整理する。

食事関連疾患の4分類

食事（栄養）が関わる疾患は、次の4つに大別できる。

flowchart TD
    A["食事関連疾患"] --> B["慢性疾患"]
    A --> C["欠乏症"]
    A --> D["食品由来疾患<br>（中毒・感染）"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food allergy'>食物アレルギー</span>・不耐症"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>（PEMなど）"]
    C --> G["保護的な食品の不足"]
    G --> H["ミネラル欠乏症"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitamin deficiency'>ビタミン欠乏</span>症"]

栄養不良の定義と3つの群

WHO は栄養不良を「エネルギーや栄養素（大量栄養素・微量栄養素micronutrient微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素））の摂取の不足・過剰・不均衡」と定義する。次の3群を扱う¹。

低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） と過栄養の併存を栄養不良の二重負荷という。小児の定義・成長基準・評価は栄養不良の定義・原因・評価が正本である。

💡 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）」は不足だけを指すことが多いが、WHO の「栄養不良」は過剰を含む上位 upper 上位（upper） upper（上位） の概念である。授業の「栄養不良」の語は、文脈で上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念か不足だけかを読み分ける。

エネルギーの不均衡

flowchart TD
    A["エネルギー摂取量と必要量"] --> B["摂取＜必要量"]
    A --> C["摂取＞必要量"]
    B --> D["エネルギー不均衡"]
    C --> E["エネルギー不均衡"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span><br>蛋白エネルギー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    E --> G["過栄養<br>肥満"]

• 量的な低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の用語：飢餓 starvation飢餓（starvation） starvation（飢餓）／低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） （栄養素が不足する状態。摂取不足、吸収不良、下痢・出血・腎不全・多汗などによる喪失、感染、薬物依存drug addiction 薬物依存（drug addiction）drug addiction（薬物依存） による）／過栄養（栄養素が過剰）。
• 二次性の低栄養 malnutrition低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養）：栄養素を十分に摂っていても、消化・吸収が不十分なために起こる。授業は、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の悪化と低BMIに傾きやすい状態の例として、COPD・短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）・癌・摂食障害・物質乱用substance abuse物質乱用（substance abuse）substance abuse（物質乱用）・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・高齢を挙げる。
• 形態：大量栄養素の欠乏（PEM〔クワシオルコルkwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル）・マラスムスmarasmusマラスムス（marasmus）marasmus（マラスムス）〕、飢餓starvation飢餓（starvation）starvation（飢餓）、低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重））と、微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） の欠乏（ビタミン・ミネラル）。

量的な低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の原因は、原発性（食物の摂取不足）と二次性（他の疾患の結果）に分けて考える。体重減少や成長障害 growth failure 成長障害（growth failure） growth failure（成長障害） から、はっきりした低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 症候群（蛋白エネルギー栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害））まで幅があり、重症ではほぼすべての臓器が侵される。病歴には、エネルギー・蛋白質などの摂取低下、喪失の増加、必要量の増加が含まれる。

PEM の分類（低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） を伴う PEM、栄養性小人症 dwarfism 小人症（dwarfism） dwarfism（小人症） 〔発育阻害〕、クワシオルコルkwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル）、マラスムスmarasmusマラスムス（marasmus）marasmus（マラスムス）、両者の合併〕と、クワシオルコルkwashiorkorクワシオルコル（kwashiorkor）kwashiorkor（クワシオルコル）／マラスムスmarasmus マラスムス（marasmus）marasmus（マラスムス） の臨床像は、小児科側の栄養不良の定義・原因・評価に比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） を置いた。授業の「元の体重の5〜10%までの減少は通常耐えられ、35〜40%の減少は通常死に至る」（出典の記載なし）も、同ノートで扱う。

世界の負荷と二重負荷

授業は WHO（2017年）の推計として、世界の人口約79億人のうち低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） に関連する人が約30億人と示した。内訳は次のとおりである。

⚠️ 授業資料との差：上の値は2017年前後の推計で、現行の推計は更新されている。WHO の現行のファクトシートでは、2022年に5歳未満で発育阻害1億4,900万人・消耗症wasting 消耗症（wasting）wasting（消耗症） 4,500万人・過体重Overweight 過体重（Overweight）Overweight（過体重） または肥満3,700万人、成人で低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） 3億9,000万人・過体重Overweight 過体重（Overweight）Overweight（過体重） 25億人（うち肥満8億9,000万人）¹、2024年に成人の過体重 Overweight 過体重（Overweight） Overweight（過体重） が45%（26億人）で1990年の25%から増え、肥満が約16%（9億4,000万人）、5〜19歳の過体重 Overweight 過体重（Overweight） Overweight（過体重） （肥満を含む）は1990年の8%から2024年の20%に増えた²。方向は、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） （発育阻害・消耗症wasting消耗症（wasting）wasting（消耗症）・低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重））はゆっくり減り、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満が増える。年次と情報源を併記して引用する。

💡 一つの国・地域・家庭で、子どもは発育阻害、母親は過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）といった組み合わせが見られる。背景にあるのは、安価で栄養密度の低い高エネルギー食 high-energy diet 高エネルギー食（high-energy diet） high-energy diet（高エネルギー食） 品の入手しやすさと、微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） の不足の同居である。

5歳未満児の死亡と低栄養

授業は、発展途上国の5歳未満児の死亡に寄与する要因を次のように示した。

⚠️ 合計は約149%で、100%を超える。 低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） が肺炎・下痢・麻疹などの感染症死亡の背景に重なって寄与するため、重複して数えた「寄与」であって、死亡の内訳（排反）ではない。「5歳未満児死亡の53%が低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） で亡くなる」とは読まない。WHO の現行のファクトシートは、5歳未満児の死亡のおよそ半数が低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） と関連すると表現している¹。

成人の低栄養の病因別分類

成人の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） は、単一の血液検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） や体重だけでは分類しにくい。A.S.P.E.N. と ESPEN の国際合意（2010年）は、炎症の有無と程度を軸に、飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） 関連・慢性疾患関連・急性疾患／外傷関連の3つに分けた³。分類の表と例（神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）、臓器不全、重症感染症severe infection重症感染症（severe infection）severe infection（重症感染症）・熱傷など）、およびこの合意の限界（基準は未検証で、現行の診断は GLIM 基準で行う）は栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価法が正本である。

💡 病因別の枠組みは、炎症があると栄養を足すだけでは筋肉量 muscle mass 筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量） や体重が戻りにくいという理解に基づく。栄養療法の効き方と予後の見通しが変わるため、病因を分けて診断する。

日本の低栄養・やせ・フレイル

授業の二重負荷は世界の数字だが、日本にも「やせ（低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養））と肥満が並ぶ」二重の課題がある。日本の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） は、飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） や発育阻害ではなく、若年女性のやせと高齢者の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 傾向として現れる。令和6年国民健康・栄養調査と、健康日本21（第三次 tertiary三次（tertiary） tertiary（三次））の目標を並べる⁴⁵。

日本の「低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） 傾向（BMI 20以下）」は、集団の指標で、成人の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の診断（GLIM 基準）とは別物である。BMI の基準も機関で違うので、混ぜずに読む。

高齢者では、食事摂取基準Dietary Reference Intakes 食事摂取基準（Dietary Reference Intakes）Dietary Reference Intakes（食事摂取基準） も、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） とサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） の予防を意識して蛋白質を多めにとる（1.2 g/kg体重/日以上。推奨量より多い）ことが望ましい可能性を示し、65歳以上の目標量の下限を15%エネルギーとした⁷。フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） 全体は高齢化と高齢者の健康増進、エネルギー・BMI はエネルギー必要量と三大栄養素 macronutrient 三大栄養素（macronutrient） macronutrient（三大栄養素） の摂取基準を参照する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の「栄養不良の二重負荷」は、発展途上国の子どもの発育阻害・消耗症wasting 消耗症（wasting）wasting（消耗症） を念頭に置く。日本の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の課題は、これらではなく、上の若年女性のやせ・高齢者の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 傾向・中高年の肥満である。授業の世界の数字を、日本の状況に当てはめない。

過栄養（慢性の過食）の帰結

慢性の過食 hyperphagia 過食（hyperphagia） hyperphagia（過食） は、肥満の最大の要因の1つとされる。代謝・臓器の変化は次のとおりである。

flowchart TD
    A["慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphagia'>過食</span>"] --> B["脂肪の産生<br>肝・筋・膵の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatosis'>脂肪沈着</span>"]
    B --> C["肥満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>ホルモン<br>脂肪酸・サイトカインの過剰分泌"]
    C --> D["インスリン抵抗性"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic syndrome'>メタボリックシンドローム</span><br>2型糖尿病・高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyslipidemia'>脂質異常症</span>"]
    C --> F["凝固・線溶の障害<br>血栓性の合併症"]
    C --> G["動脈硬化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・心血管疾患"]
    C --> H["不妊・ホルモン異常<br>睡眠時無呼吸・呼吸不全"]
    C --> I["創傷治癒・組織再生の障害<br>感染症"]
    C --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・肥満関連腫瘍<br>うつ"]

臓器別の系統的な影響は肥満の全身性の影響、有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）・原因・定義は肥満の有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）・原因・定義が正本である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の一部は、肥満を「望ましい体重より体重が20%以上高い、体脂肪の過剰」と定義し、WHR の高値を「男性>1.0・女性>0.8」と書く。これは旧来の定義で、現行は BMI と腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）・WHR などの組み合わせ、さらに 2025 年の国際委員会による臨床的肥満 clinical obesity 臨床的肥満（clinical obesity） clinical obesity（臨床的肥満） の診断（体脂肪の過剰の確認）へ移っている。WHO が挙げる WHR の基準は男性0.90以上・女性0.85以上で、数値の根拠と使い分けは栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価法を参照する。上半身（腹部）の肥満は下半身（殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・大腿）の肥満より、内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）の蓄積は皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） の増加より、健康リスクが大きい。

摂食障害・身体イメージ障害

摂食障害は、健康や生命を脅かす異常な食行動 eating behavior食行動（eating behavior） eating behavior（食行動）で、病因は生物学的・心理的・社会的social社会的（social）social（社会的）・文化的要因の組み合わせである。授業は次の8つを挙げた。

• 神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） は、自分を太っていると思い込み、食事を飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） に至るまで制限する。神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） は大量に食べて嘔吐や下剤で排出する。過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） は制御できない食べ方をするが排出しない。
• 疫学（授業）：神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） は「白人・西洋・女性」の疾患とされたが、現在は性差が縮小。青年期の女子の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約0.7%、18〜25歳の女性で2%、診断の向上で発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は上昇、死亡率約8%（発症10年後）。神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） は16〜35歳の女性で1〜2%。
• オルトレキシアorthorexia nervosa オルトレキシア（orthorexia nervosa）orthorexia nervosa（オルトレキシア） は1996年に定義された概念で、慢性疾患の克服や健康増進の願いから始まり、食事の内容・量・結果が1日の大部分を占め、「純粋な食事」に疑似宗教的な意味が付き、食事に人生の価値が移る。

⚠️ 授業資料との差（旧基準）：授業資料はDSM-IVの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の「期待体重の85%未満」「無月経＝3周期以上の欠如」、神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） の「代償行動compensatory behavior 代償行動（compensatory behavior）compensatory behavior（代償行動） と過食 hyperphagia 過食（hyperphagia） hyperphagia（過食） が週2回を3か月」、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） は「特定不能の摂食障害」に含まれた）を示し、DSM-5 で無月経の基準が削除され、神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） は週1回に変わり、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） が独立したと注記する。現行は DSM-5-TR で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は摂食障害と身体イメージ body image 身体イメージ（body image） body image（身体イメージ） の障害と小児の摂食障害を参照する。授業の「死亡率約8%（発症10年後）」型の数字は、追跡期間や母集団で大きく変わるので、一つの固定値としては覚えない（同ノートの注意書きに従う）。

まとめ