直腸・肛門腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） と肛門癌は「同じ肛門の近くにできる癌」でも、標準治療が正反対である。 直腸の腺癌は手術（全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除））を軸に、必要なら術前放射線・化学療法で局所を叩く。肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の扁平上皮癌はHPV関連の癌で、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） が第一選択、手術は治療後に残った・再発した場合の救済である。つまり「肛門に近い癌」ではまず組織型と解剖学的な位置（肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） か直腸か）を確定する。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の中でも、腫瘍の高さ・CRM・括約筋との距離・術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） への反応で、局所切除local excision局所切除（local excision）local excision（局所切除）／括約筋温存sphincter preservation括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存）／切断／厳密な経過観察による臓器温存 organ preservation 臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存） と枝分かれする。

💡 結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） を含む大腸癌の総論 common features総論（common features） common features（総論）・TNM・結腸切除・Hartmann・ミスマッチ修復mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （MMR）検査はO/21: 大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）で扱った。ここでは直腸に特有の話（解剖・局所切除local excision局所切除（local excision）local excision（局所切除）・TME・術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）・臓器温存organ preservation臓器温存（organ preservation）organ preservation（臓器温存））と、肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）・肛門縁anal verge 肛門縁（anal verge）anal verge（肛門縁） の腫瘍に絞る。

1. 解剖 — 治療を決める「層」と「位置」

直腸の三分と腹膜反転

• 直腸は肛門縁 anal verge 肛門縁（anal verge） anal verge（肛門縁） から約12〜15 cmで、上部・中部・下部の三つに分ける。授業では約4 cmずつの区分で示され、それに肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） の約4 cmが続く。
• 下部直腸ほど腹膜の外にある。上部は前面と側面を腹膜が覆い、中部は前面のみ、下部は腹膜外（骨盤内の腹膜下）である。この違いで、術前放射線の考え方、腫瘍の局所進展 local extension局所進展（local extension） local extension（局所進展）、吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） の漏れやすさが変わる（授業の要約：「下部2/3は腹膜下で、放射線照射が可能」）。
• 下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） は肛門縁 anal verge 肛門縁（anal verge） anal verge（肛門縁） から約5 cm以内、中部は5〜10 cm、上部は10〜15 cm、が一般的な目安（高さは硬性直腸鏡 rigid proctoscope 硬性直腸鏡（rigid proctoscope） rigid proctoscope（硬性直腸鏡） で測る。MRIで腹膜反転 peritoneal reflection 腹膜反転（peritoneal reflection） peritoneal reflection（腹膜反転） との位置関係を併せて評価する）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。橙線は腹膜の被覆を示す。上部では前面と側面、中部では前面だけを覆い、下部には腹膜被覆がない。

直腸間膜と「聖なる平面」

直腸は直腸間膜mesorectum 直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜） （脂肪とリンパ節・血管を含む）に包まれ、その外側を直腸固有筋膜 proper rectal fascia 直腸固有筋膜（proper rectal fascia） proper rectal fascia（直腸固有筋膜） が覆う。この直腸間膜 mesorectum 直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜） 内に所属リンパ節（上直腸動脈superior rectal artery 上直腸動脈（superior rectal artery）superior rectal artery（上直腸動脈） 沿い）があり、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の局所再発はここに多い。直腸固有筋膜proper rectal fascia 直腸固有筋膜（proper rectal fascia）proper rectal fascia（直腸固有筋膜） に包まれたまま直腸間膜 mesorectum 直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜） を一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に剥離する面（聖なる平面holy plane聖なる平面（holy plane）holy plane（聖なる平面））で切除する——これが全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） （TME）の本質である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。青く示した後方のTME剥離面は、直腸間膜mesorectum 直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜） を包む直腸固有筋膜 proper rectal fascia 直腸固有筋膜（proper rectal fascia） proper rectal fascia（直腸固有筋膜） の外側、仙骨前筋膜presacral fascia 仙骨前筋膜（presacral fascia）presacral fascia（仙骨前筋膜） の内側にある。

肛門管と肛門縁

出典：Dasほか（2025）「Acquired Ano-Rectal Sinuses and Fistulas Involving Genito-Urinary Structures in Men: A Case Series」Fig. 1（CC BY 4.0）。著者作成の原図をJPEGからWebPへ変換、内容変更なし。歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） と括約筋群の位置を示す。肛門縁anal verge 肛門縁（anal verge）anal verge（肛門縁） は図中に示されていないため、下表の定義を参照する。

• 所見の記載は砕石位lithotomy position 砕石位（lithotomy position）lithotomy position（砕石位） の時計表示（前方12時、後方6時）と、深さ（肛門皮膚境界・歯状線pectinate/dentate line歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線）・肛門直腸移行部）で位置を示す。直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で腫瘍の位置（何時方向・肛門縁anal verge 肛門縁（anal verge）anal verge（肛門縁） から何cm・歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） との関係）を記載することが、術式の選択の出発点となる。

リンパ流 — 直腸と肛門管の違い

flowchart TD
  A["上直腸・中直腸の腫瘍"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesorectum'>直腸間膜</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endolymph'>内リンパ</span>節<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior rectal artery'>上直腸動脈</span>沿い→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior mesenteric artery, IMA'>下腸間膜動脈</span>根部"]
  C["下部直腸の腫瘍"] --> D["上方：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior mesenteric artery, IMA'>下腸間膜動脈</span>系"]
  C --> E["側方：内腸骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obturator lymph node'>閉鎖リンパ節</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral lymph node'>側方リンパ節</span>）"]
  F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pectinate/dentate line'>歯状線</span>より上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal canal'>肛門管</span>"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal iliac nodes'>内腸骨リンパ節</span><br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesorectum'>直腸間膜</span>リンパ節"]
  H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pectinate/dentate line'>歯状線</span>より下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal canal'>肛門管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal verge'>肛門縁</span>"] --> I["鼠径リンパ節（浅鼠径）"]

💡 下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） では「側方」、肛門管癌anal cancer 肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌） では「鼠径」が、結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） にない転移の道筋になる。 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術前MRIで側方リンパ節 lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node） lateral lymph node（側方リンパ節） を見る理由、肛門管癌anal cancer 肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌） の診察で鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） を触る理由は、いずれもこのリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） の違いである。

2. 直腸癌 — 症状と診断

症状

⚠️ 「痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） だろう」と決めつけない。 肛門の症状は混ざりやすく、「痛みのない出血＝内痔核 internal内痔核（internal） internal（内痔核）」「痛み＋出血＝裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）」「突然の痛み＋腫れ＝血栓性外痔核 thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid） thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）」は典型的な対応であって、診察しないで治療を始めない（O/22: 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）で扱った原則）。位置が非典型（6時・12時以外）の裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）、治りにくい潰瘍は、肛門癌・クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・性感染症・白血病などを鑑別する。

診察と検査の流れ

MRIで読むもの

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。腫瘍の外縁から直腸間膜筋膜 mesorectal fascia 直腸間膜筋膜（mesorectal fascia） mesorectal fascia（直腸間膜筋膜） までの最短距離をMRIで評価する概念図。実際の切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） で測るCRMとは区別する。

この表はESGAR 2026の初回病期評価に基づく²。旧2018基準の「内括約筋浸潤はT3」を現在の判定に使わない³。治療後の側方リンパ節 lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node） lateral lymph node（側方リンパ節） 径は初回径と分けて読む。4 mm以下への縮小と低い再発リスクの関連は後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） の知見であり、径だけで郭清省略を保証するものではない⁴。

3. 直腸癌の治療の組み立て

授業の「従来の治療」と「個別化された治療individualized treatment個別化された治療（individualized treatment）individualized treatment（個別化された治療）」の対比は、次の流れで整理できる。

flowchart TD
  A["病期評価<br>（MRI・EUS・CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral lymph node'>側方リンパ節</span>）"]
  A --> B["cT1（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosa'>粘膜下層</span>の浅い層）で低リスク"]
  A --> C["cT2〜T4・リンパ節転移疑い"]
  A --> D["遠隔転移あり"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>（TAMIS・TEM）<br>病理で高リスクならTMEを追加"]
  C --> C1{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>が必要か<br>（CRM<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor cells'>脅威</span>・EMVI・T3後半・cN+・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low'>低位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral lymph node'>側方リンパ節</span>）"}
  C1 -->|"不要"| C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper'>上位</span>直腸では適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesorectum'>直腸間膜</span>切除を伴う手術"]
  C1 -->|"必要"| C3["術前放射線または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span><br>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total neoadjuvant therapy, TNT'>全術前治療</span>"]
  C3 --> C4{"治療後の反応"}
  C4 -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete clinical response'>完全臨床奏効</span>"| C5["専門チームで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ preservation'>臓器温存</span>を相談<br>厳密な経過観察"]
  C4 -->|"不完全"| C6["適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesorectum'>直腸間膜</span>切除を伴う手術<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincter preservation'>括約筋温存</span>またはAPR"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span><br>（原発・転移の優先順位を決める）"]

💡 治療を決める軸は、MRIでの局所・遠隔再発リスクdistant recurrence risk遠隔再発リスク（distant recurrence risk）distant recurrence risk（遠隔再発リスク）、根治断端と便禁制 fecal continence 便禁制（fecal continence） fecal continence（便禁制） を両立できるか、患者の希望と全身状態である。 APRは括約筋を切除する術式で、括約筋温存術sphincter-preserving surgery 括約筋温存術（sphincter-preserving surgery）sphincter-preserving surgery（括約筋温存術） には含めない。

局所切除（TAMIS・TEM）

経肛門的transanal 経肛門的（transanal）transanal（経肛門的） に腫瘍を全層（直腸壁全層）で切除する。TEMは専用の硬性筒と手術台で操作し、TAMISは肛門に挿入したポートに通常の腹腔鏡器具を用いる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。切除範囲は直腸壁全層を貫いて少量の周囲脂肪に達するが、離れた直腸間膜 mesorectum 直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜） 内リンパ endolymph 内リンパ（endolymph） endolymph（内リンパ） 節は切除しない。

⚠️ 局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） では「見えるがんを取る」だけでリンパ節は評価できない。 T1全体のリンパ節転移は約10%で⁶、広基型ではsm1が1〜2%、sm2が8%、sm3が23%と深いほど上がる⁵ため、適応を厳選し、病理結果で追加切除を決める。T2を局所切除 local excision 局所切除（local excision） local excision（局所切除） のみで根治しようとするのは、術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy 術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法） 後の臓器温存 organ preservation 臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存） の研究計画以外では推奨されない。

前方切除（Dixon手術・低位前方切除）と吻合

出典：Cancer Research UK「Area removed for a rectal cancer」（CC BY-SA 4.0）。SVGを白背景のWebPへ変換し、図の内容は変更していない。青い点線は腫瘍と直腸間膜 mesorectum 直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜） を含む切除範囲を示し、肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） は残る。術後の結腸直腸吻合は次の図に示す。

出典：Terroneほか（2011）「A primer to common major gastrointestinal post-surgical anatomy on CT」Fig. 16（Commonsの個別画像ページ、CC BY-SA 2.0）。Commons掲載のWebPを無加工で使用。白矢印が結腸直腸吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） を示し、肛門までの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が保たれる。予防的ループ回腸瘻 loop ileostomy ループ回腸瘻（loop ileostomy） loop ileostomy（ループ回腸瘻） は描かれていない。

縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） （吻合部漏れanastomotic leak吻合部漏れ（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部漏れ））：

💡 予防的人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） は「漏れない」ためではなく、「漏れたときに重症化させない」ための安全装置である。 低位low 低位（low）low（低位） 吻合や術前放射線後は造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） を基本とし、閉鎖は数か月後に造影で吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） を確認してから行う（人工肛門colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門） の種類と適応はG/11: 腸管ストーマ stomaストーマ（stoma） stoma（ストーマ）を参照）。

括約筋間直腸切除（ISR）と腹会陰式直腸切断術（APR）

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左のISRは外肛門括約筋 external anal sphincter, EAS 外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS） external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋） を温存し、残した肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） へ結腸を吻合した例。右のAPRは直腸・肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）・括約筋を切除し、便の通路を永久人工肛門 permanent colostomy 永久人工肛門（permanent colostomy） permanent colostomy（永久人工肛門） へ変更した例。両図とも術後の通過路を強調した模式化で、切除境界や骨盤内の実際の縮尺は表していない。

APRでは会陰側の剥離面が「くびれ」て腫瘍に近づきやすく、断端陽性positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性）・穿孔が起きやすい。このため肛門挙筋 levator ani 肛門挙筋（levator ani） levator ani（肛門挙筋） を含めて切除する拡大切除（ELAPE／円筒状切除cylindrical abdominoperineal excision円筒状切除（cylindrical abdominoperineal excision）cylindrical abdominoperineal excision（円筒状切除））や、腹臥位prone position 腹臥位（prone position）prone position（腹臥位） の会陰操作が提案されている。

TaTME — 経肛門的TME

肛門側から（経肛門的transanal 経肛門的（transanal）transanal（経肛門的） に）腫瘍直下を切開して、直腸間膜mesorectum 直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜） を上方へ剥離していく方法。骨盤が狭い男性・肥満・下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） で、腹腔側からは剥離面が見えにくい症例の補助として発展した。

• 長所strengths 長所（strengths）strengths（長所） （期待）： 肛門側断端の確実な確保、CRMの改善、括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存） 手術の拡大。
• 課題： 学習曲線learning curve 学習曲線（learning curve）learning curve（学習曲線） が長い。尿道損傷urethral injury 尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷） などの特有の合併症がある。ノルウェーでは、TaTMEを受けた157例の2.4年局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率） が11.6%（全国登録の2.4%に対しハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 6.71）で、再発12例中8例が多巣性または広範だったため、全国的に中断された⁷（統一した適応・教育・品質管理quality control 品質管理（quality control）quality control（品質管理） の整備が前提）。ランダム化randomization ランダム化（randomization）randomization（ランダム化） 試験COLOR IIIの短期成績では、90日の合併症（20%対18%）と吻合部漏れ anastomotic leak 吻合部漏れ（anastomotic leak） anastomotic leak（吻合部漏れ） （10%対8%）は腹腔鏡TMEと差がなく、転換は少なかったが、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の3年局所再発は追跡中である⁸。現在も、標準手技ではなく専門施設での選択肢という位置づけである。

⚠️ 「新しい術式が低位 low 低位（low） low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） の問題を解決する」と単純に考えない。 腹腔鏡・ロボット・TaTMEはいずれも「TMEの質を落とさずに低侵襲にする手段」であり、TMEの剥離面の質（聖なる平面holy plane 聖なる平面（holy plane）holy plane（聖なる平面） を保ち、CRMを確保したか）が予後を決める。

4. 術前治療

術前にMMR／MSIを確認する。 ASCO 2024では、MMRが保たれた局所進行癌のうち低位 low低位（low） low（低位）・高リスク例にTNTを提示し、dMMR・MSI-H例には免疫療法を推奨する⁹。すべての直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） に同じ術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を当てはめず、薬剤の承認・利用可能性、地域の指針、専門チームでの評価に合わせる。

直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） は、局所再発を減らすことが主目的である。日本と欧米の標準の違いはO/21: 大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）を参照する。ここでは術式選択に直結する整理と、主要試験の数字のみ示す。

💡 術前放射線・化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） は、「局所再発と機能障害（LARS・性機能・不妊）のどちらを重くみるか」の天秤である。 MRIでリスクが低い（CRMに余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） があり、EMVI陰性、T3前半、リンパ節陰性）上部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） は、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） を省略してTMEから始める選択肢もある。

5. 厳密な経過観察による臓器温存

術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後に腫瘍が臨床的に完全に消失（cCR）した場合、直ちに切除せず厳密な経過観察を行う方針。Habr-Gamaらが、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） 後にcCRとなった例を手術せずに経過観察する成績を報告したことから広まった（原著は本項では確認していない）。

⭐ 厳密な経過観察による臓器温存 organ preservation 臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存） の要点は「ほぼ半数が手術を免れ、生存成績は過去の基準と同等」だが、再増大regrowth 再増大（regrowth）regrowth（再増大） が2〜3年以内に集中するため、そこまでの厳密な監視が前提ということである。JSCCRは、cStage I〜IIIの直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） で非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） を安易に行うべきでないとする⁶。適応は患者と十分に相談して決める。

6. 側方リンパ節郭清（LLND）

下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） は、上方（直腸間膜mesorectum直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜））だけでなく内腸骨・閉鎖領域obturator region 閉鎖領域（obturator region）obturator region（閉鎖領域） （側方）にも転移する。日本の多施設JCOG0212試験（stage II/III下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） 701例）では、全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） （ME）単独は側方リンパ節郭清 lateral lymph node dissection 側方リンパ節郭清（lateral lymph node dissection） lateral lymph node dissection（側方リンパ節郭清） （LLND）併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） に対する無再発生存 relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存） の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示せず、局所再発率local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate）local recurrence rate（局所再発率） はLLND併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） 群7.4%に対しME単独群12.6%と有意に高かった（P=0.024）。国際的にはTME単独が標準術式だが、日本ではLLNDが標準術式として残っている¹⁶。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。TMEで切除する直腸間膜 mesorectum 直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜） の外側に、内腸骨血管 iliac vessel 腸骨血管（iliac vessel） iliac vessel（腸骨血管） 沿いと閉鎖領域 obturator region 閉鎖領域（obturator region） obturator region（閉鎖領域） の側方リンパ節 lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node） lateral lymph node（側方リンパ節） がある。

• JCOG0212試験では、側方郭清lateral lymph node dissection 側方郭清（lateral lymph node dissection）lateral lymph node dissection（側方郭清） を省略したTMEの無再発生存期間 relapse-free survival 無再発生存期間（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存期間） における非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が統計学的に確認されず（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.07、非劣性non-inferiority 非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性） のp=0.0547）、局所再発は郭清あり7.4%・なし12.6%だった。一方、郭清すると手術時間が約100分、出血量が約240 mL増える⁶。術後の成績でも、手術時間の中央値は360分対254分、グレード3〜4の合併症は22%対16%で、郭清群の7%に側方リンパ節 lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node） lateral lymph node（側方リンパ節） 転移があった¹⁷。
• 側方リンパ節lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node）lateral lymph node（側方リンパ節） の評価には術前MRIが必須で、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後も短径が残る例（内腸骨領域で4 mm超）が郭清の対象となる⁴。

7. 術後の機能と再発

低位前方切除後症候群（LARS）

直腸の貯留機能と肛門直腸の感覚の喪失、括約筋・神経の障害による前方切除anterior resection 前方切除（anterior resection）anterior resection（前方切除） 後の排便機能 defecatory function 排便機能（defecatory function） defecatory function（排便機能） 障害。吻合が低いほど、術前放射線を受けた例ほど起きる。

• LARSスコア：ガスの失禁・液状便の失禁・排便回数・クラスターcluster クラスター（cluster）cluster（クラスター） 化・便意切迫fecal urgency 便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫） の5項目の合計（0〜42点）で、0〜20点を「なし」、21〜29点を「軽度」、30〜42点を「重度」とする¹⁸。放射線療法、腫瘍の高さ5 cm未満、TMEで得点が悪い。
• 対策： 食事調整（食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維））、整腸薬・止痢薬antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬） （ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） など）、骨盤底筋トレーニングpelvic floor muscle training骨盤底筋トレーニング（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋トレーニング）・バイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）、経肛門的洗腸transanal irrigation経肛門的洗腸（transanal irrigation）transanal irrigation（経肛門的洗腸）、仙骨神経刺激sacral nerve stimulation仙骨神経刺激（sacral nerve stimulation）sacral nerve stimulation（仙骨神経刺激）、重症例は人工肛門 colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門）。
• 性機能（勃起・射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）・腟潤滑）と排尿機能も自律神経の損傷で低下するため、術前に説明する。

再発とフォローアップ

• 再発の様式： 局所再発（吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）、骨盤内、会陰）、遠隔転移（肝・肺）。TMEの導入後は局所再発が大きく減った。
• フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） ： CEA、胸腹骨盤CT、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） （1年後）を定期的に。術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy 術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法） 例と厳密な経過観察による臓器温存 organ preservation 臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存） 例ではMRIと直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を追加する。
• 局所再発の治療： 可能なら再切除（骨盤内臓全摘total pelvic exenteration 骨盤内臓全摘（total pelvic exenteration）total pelvic exenteration（骨盤内臓全摘） を含む）、放射線、全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）。

8. 肛門管・肛門縁の腫瘍

組織型と頻度

リスク因子

• HPV持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） （16・18型）： 子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）・外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）・中咽頭癌oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌） と同じ発癌経路。
• HIV感染（免疫抑制）： 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） でも発症率が下がりにくい。臓器移植後の免疫抑制も同様。
• 男性間性交渉者、肛門性交anal intercourse肛門性交（anal intercourse）anal intercourse（肛門性交）、多数の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）、子宮頸部・外陰の上皮内腫瘍・癌の既往、喫煙、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な肛門疾患（クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、慢性痔瘻 anal fistula痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻））。

💡 肛門癌は「痔で来院して見つかる」癌である。 症状（出血・疼痛・腫瘤・掻痒・分泌物・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）・鼠径の腫れ）が痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） と同じため、診察で必ず触診・肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） を行い、治りにくい裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）・硬い潰瘍・腫瘤は生検する。授業でも「裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） の鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） に肛門癌を含める」「症状は混ざるため腫瘍を除外する」と強調されている。

診断と病期分類

1. 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）・肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） （高解像度肛門鏡検査high-resolution anoscopy 高解像度肛門鏡検査（high-resolution anoscopy）high-resolution anoscopy（高解像度肛門鏡検査） を含む）・生検（組織型確定）。
2. 鼠径リンパ節の触診（腫大があれば穿刺・生検）。
3. 骨盤MRI： 局所進展local extension 局所進展（local extension）local extension（局所進展） （括約筋・隣接臓器）。
4. 胸腹骨盤CT（PET-CTも）：遠隔転移とリンパ節。
5. HIV検査と、女性では婦人科診察（子宮頸部の同時病変）。

T分類は最大径で決まる。T1は2 cm以下、T2は2 cm超5 cm以下、T3は5 cm超、T4は隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤）。N分類は所属リンパ節（鼠径、直腸間膜mesorectum直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜）、上直腸、内腸骨、閉鎖）の転移。大きさを基準にする点が、深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） を基準にする直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） のTNMと違う（AJCC第9版の変更点は肛門管癌anal cancer肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌）を参照）。

治療

⭐ 英国のUKCCCR ACT I試験（肛門管扁平上皮癌squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal）squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） 585例）は放射線単独と放射線＋5-FU＋マイトマイシン Mitomycin マイトマイシン（Mitomycin） Mitomycin（マイトマイシン） 併用を比較し、局所不成功は放射線単独59%に対し併用療法36%と有意に少なく（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.54、95%CI 0.42〜0.69）、手術は不成功例への救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） とすべきと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した²¹。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal canal'>肛門管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal verge'>肛門縁</span>の腫瘍（生検で確定）"]
  A --> B{"組織型・部位"}
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal canal'>肛門管</span>の扁平上皮癌"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal verge'>肛門縁</span>の小さな高分化扁平上皮癌<br>（T1・約2 cm以下）"]
  B --> E["腺癌"]
  B --> F["悪性黒色腫"]
  C --> C1["非転移なら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>"]
  C1 --> C2["継続して反応を評価<br>退縮が続けば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvage surgery'>救済手術</span>を急がない"]
  C2 --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete response, CR'>完全奏効</span>→経過観察"]
  C2 --> C4["遺残・再発→救済APR±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue transplantation'>組織移植</span>再建"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>を確保した広範<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span><br>（括約筋を温存できる場合）"]
  E --> E1["直腸腺癌に準じた治療<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>＋切断術）"]
  F --> F1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincter preservation'>括約筋温存</span>）<br>±免疫療法"]

• HIV陽性例： 治療は同じ。抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） を継続し、免疫状態（CD4数）に応じて毒性（粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）・血液毒性hematologic toxicity血液毒性（hematologic toxicity）hematologic toxicity（血液毒性））に注意。
• フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） ： 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）・鼠径リンパ節の診察を定期的に（間隔は指針・施設で異なる）。画像（MRI・CT）を併用。前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） （HSIL）は高解像度肛門鏡 anoscopy 肛門鏡（anoscopy） anoscopy（肛門鏡） で監視・治療する。

⚠️ 肛門の扁平上皮癌を直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） のように「まず手術」で治療しない。 括約筋を温存でき、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） で根治できるものが大半である。逆に直腸の腺癌を、肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の癌のように化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） のみで治療しない。生検で組織型を確定してから治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めることが、最初のステップである。

9. その他のまれな直腸・肛門の腫瘍

炎症性腸疾患と直腸・肛門の癌

• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） ： 罹患期間（約8年以上）と範囲に応じて癌・異形成のリスクが上がる。授業の手術適応にも「異形成」「癌」が挙がる。直腸全摘＋回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） （IPAA）では、残る移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） 粘膜や直腸遺残部にも異形成・癌が起こりうるため監視する（O/24: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患））。
• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の慢性肛門周囲病変 perianal lesion 肛門周囲病変（perianal lesion） perianal lesion（肛門周囲病変） ： 長年の瘻孔・狭窄から、痔瘻癌fistula-associated carcinoma 痔瘻癌（fistula-associated carcinoma）fistula-associated carcinoma（痔瘻癌） （粘液癌mucinous carcinoma粘液癌（mucinous carcinoma）mucinous carcinoma（粘液癌））や扁平上皮癌が起こる。長期罹患・症状の変化・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・粘液の増加があれば麻酔下の検査と生検を行う。

まとめ

• 直腸は腹膜反転 peritoneal reflection 腹膜反転（peritoneal reflection） peritoneal reflection（腹膜反転） を境に上部（腹膜内）・中部・下部（腹膜外）に分かれ、直腸固有筋膜proper rectal fascia 直腸固有筋膜（proper rectal fascia）proper rectal fascia（直腸固有筋膜） に包まれた直腸間膜 mesorectum 直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜） を一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除する（TME）。骨盤自律神経pelvic autonomic nerves 骨盤自律神経（pelvic autonomic nerves）pelvic autonomic nerves（骨盤自律神経） は排尿・性・排便機能defecatory function 排便機能（defecatory function）defecatory function（排便機能） を保つ鍵となる。
• 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の診断は直腸指診 digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診）・硬性鏡rigid endoscope 硬性鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性鏡） での距離測定・生検・全大腸内視鏡full colonoscopy全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）・MRIでCRM・EMVI・側方リンパ節lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node）lateral lymph node（側方リンパ節） を評価・早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） にはEUS・CT・CEA。痔と決めつけず、診察してから治療する。
• 治療は、cT1低リスクなら局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） （TAMIS・TEM）（全層切除full-thickness excision全層切除（full-thickness excision）full-thickness excision（全層切除）、病理が高リスクならTME追加）、進行例は術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を考えてTME。低位low 低位（low）low（低位） は括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存） （低位前方切除low anterior resection低位前方切除（low anterior resection）low anterior resection（低位前方切除）・ISR）か切断（APR）。吻合不全には予防的回腸人工肛門 protective ileostomy予防的回腸人工肛門（protective ileostomy） protective ileostomy（予防的回腸人工肛門）。
• TaTMEは低位 low低位（low） low（低位）・困難例の選択肢だが、特有の合併症と再発の懸念があり専門施設での位置づけ。
• 厳密な経過観察による臓器温存 organ preservation臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存）は完全臨床奏効 complete clinical response 完全臨床奏効（complete clinical response） complete clinical response（完全臨床奏効） 例の厳密な経過観察で、約半数が臓器温存 organ preservation 臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存） を保つ。再増大regrowth 再増大（regrowth）regrowth（再増大） は大半が2〜3年以内（登録では88%が最初の2年）で、再増大regrowth 再増大（regrowth）regrowth（再増大） 後のTMEでも成績は保たれる（OPRA）。
• 下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） には側方リンパ節lateral lymph node側方リンパ節（lateral lymph node）lateral lymph node（側方リンパ節）転移があり、日本は側方郭清 lateral lymph node dissection側方郭清（lateral lymph node dissection） lateral lymph node dissection（側方郭清）、欧米は術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） と選択的郭清 selective neck dissection選択的郭清（selective neck dissection） selective neck dissection（選択的郭清）。術後はLARSと性・排尿機能障害voiding dysfunction 排尿機能障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿機能障害） を説明し、対策を取る。
• 肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の扁平上皮癌はHPV（HIV）関連で、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） （放射線＋マイトマイシン Mitomycin マイトマイシン（Mitomycin） Mitomycin（マイトマイシン） ＋5-FU）が第一選択、手術は救済。26週は治療開始からの評価時点で、明らかな増悪なら待たずに再評価する。鼠径リンパ節の診察が必須。肛門縁anal verge 肛門縁（anal verge）anal verge（肛門縁） の小さな高分化型は局所切除 local excision局所切除（local excision） local excision（局所切除）。
• 肛門周囲Paget病perianal Paget disease 肛門周囲Paget病（perianal Paget disease）perianal Paget disease（肛門周囲Paget病） は直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） の合併を調べ、悪性黒色腫は予後不良、直腸のNETは大きさで治療が決まり、GISTは術前イマチニブ imatinib イマチニブ（imatinib） imatinib（イマチニブ） を考える。IBDと慢性痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） は癌のリスクとなる。
• 大腸癌全体の総論 common features総論（common features） common features（総論）・TNM・結腸切除・Hartmann・術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） の地域差はO/21: 大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）を参照。