胆嚢・胆道の悪性疾患

🧠 全体像：胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）と胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）は、早期には無症候で、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な段階のR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）だけが根治を目指せる。胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）は肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部・遠位で術式が変わり、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）、免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）、分子異常に応じた治療を組み合わせる。

胆嚢癌と胆管癌の比較

胆嚢癌

胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）は稀だが侵襲性が高く、女性に多い。早期は無症候で、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）に対する胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）後の病理検査で偶発的に診断されることが多い。

危険因子と症候

• 長期の胆石・慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎）、特に大きな結石
• 胆嚢ポリープgallbladder polyp胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ）：10 mm以上、増大、広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）などでは悪性リスクを評価する
• 膵・胆管合流異常、胆嚢壁石灰化
• 進行例では右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、体重減少、悪心、黄疸、腫瘤、腹水

磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）の癌リスクは石灰化様式で異なるため、石灰化があるだけで一律に癌または手術適応としない。

診断と病期評価

超音波で胆嚢内腫瘤、不整な壁肥厚、壁層構造の消失を評価し、造影CTで肝浸潤、リンパ節、腹膜・遠隔転移を検索する。MRI/MRCPは胆管浸潤と血管解剖の把握grasp把握（grasp）grasp（把握）に有用である。CA19-9とCEAは閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）でも上昇するため診断には用いず、治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）と経過観察に使う。

切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）と考えられる病変では、腫瘍播種tumor seeding腫瘍播種（tumor seeding）tumor seeding（腫瘍播種）を招き得る経皮的生検percutaneous biopsy経皮的生検（percutaneous biopsy）percutaneous biopsy（経皮的生検）を安易に行わず、手術戦略を肝胆膵外科チームで決める。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性で全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を行う場合は組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を得る。

外科治療

胆管切除はR0達成に必要な場合に行い、ルーチンには追加しない。偶発胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）では初回標本の深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）、断端、胆嚢穿孔、ポート部汚染を再評価して追加切除を決める。

胆管癌

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholangiocarcinoma'>胆管癌</span>の発生部位"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC'>肝内胆管癌</span>"]
    B --> C["肝切除＋リンパ節評価"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perihilar cholangiocarcinoma'>肝門部胆管癌</span>"]
    D --> E["胆管切除＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>／拡大肝切除＋リンパ節郭清"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal cholangiocarcinoma'>遠位胆管癌</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除術</span>"]

分類と症候

• 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）：肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）内腫瘤として発生し、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重減少、右季肋部right hypochondrium右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）不快感など非特異的である。
• 肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌）：左右肝管分岐部付近に発生する。Klatskin腫瘍Klatskin tumorKlatskin腫瘍（Klatskin tumor）Klatskin tumor（Klatskin腫瘍）とも呼ばれる。
• 遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌）：膵内胆管を含む遠位胆管に発生する。

肝外胆管癌extrahepatic cholangiocarcinoma肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）extrahepatic cholangiocarcinoma（肝外胆管癌）では進行性無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、掻痒、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）が典型的で、感染を伴えば胆管炎を来す。

診断

1. 超音波で胆管拡張と閉塞レベルを推定する。
2. 造影CTとMRI/MRCPで胆管内進展、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、肝萎縮、リンパ節・遠隔転移、残肝容量を評価する。
3. ERCPまたは経皮経肝胆道造影percutaneous transhepatic cholangiography経皮経肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography）percutaneous transhepatic cholangiography（経皮経肝胆道造影）は、細胞診・生検と胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）が必要な場合に行う。
4. CA19-9・CEAは補助的であり、胆道感染・閉塞改善後に解釈する。

治療

切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）には肝切除、肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌）には胆管切除を伴う葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）または拡大肝切除、遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌）には膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）を行い、いずれもR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）と適切なリンパ節評価を目指す。切除後は適格例でカペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）による補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）を検討する。

早期の切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌）の一部は、厳格な選択基準、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）を含む専門施設プロトコル下で肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の対象となる。一般的な胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）すべてに肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を適用しない。

切除不能・再発例

• 症候性胆道閉塞にはERCPまたは経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）で減黄biliary decompression減黄（biliary decompression）biliary decompression（減黄）する。
• 一次治療はゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチンにデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）またはペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を加える免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）が標準選択肢であり、GemCis単独のみを標準とする考え方は現在の診療を十分に表さない。
• 進行例では包括的ゲノム・分子プロファイリングを行い、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）のFGFR2融合、IDH1変異など、治療可能な異常を検索する。
• 全身状態、胆道感染、肝・腎機能、患者目標を踏まえ、放射線治療や支持緩和医療を組み合わせる。光線力学療法photodynamic therapy光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法）は一部施設で胆道開存・局所制御の補助として検討されるが、標準全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）の代わりにはならない。

まとめ

• 胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）は胆嚢摘出後の偶発診断が多く、T1aは単純胆嚢摘出、T1b以上は追加根治切除を個別検討する。
• 胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）は肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部・遠位で術式が異なる。
• MRCPは胆道マッピングに有用だが、組織採取や減圧が必要ならERCP／経皮的手技を使う。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）では胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）と免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）を基本に、分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）へつなげる。
• 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は厳格なプロトコルに適合する肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌）など、限定された症例で検討する。