Internal Medicine · I-04
不明熱
Fever of Unknown Origin
- 疾患
- リウマチ性多発筋痛症
- 症状
- 発熱
🧠 全体像：不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）は、長く続く発熱のうち、適切な初期評価でも原因が特定できない症候群である。診断名ではないため、感染症・炎症性疾患・悪性腫瘍・その他を横断し、反復診察から得た手掛かりに沿って検査する。
定義と分類
古典的には「38.3℃以上の発熱が複数回、3週間以上続き、1週間の入院精査で未診断」と定義された。現在は医療環境の変化を踏まえ、期間を機械的に待つより、標準化した適切な初期評価後も未診断という考え方を重視する。
| 分類 | 背景 | 特有の論点 |
|---|---|---|
| 古典的FUO（classic FUO） | 免疫正常者の遷延発熱 | 感染、炎症、悪性腫瘍を広く評価 |
| 院内FUO（nosocomial FUO） | 入院時に潜伏していなかった発熱 | カテーテル、薬剤、C. difficile、静脈血栓、無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎） |
| 好中球減少性FUO（neutropenic FUO） | 好中球減少下の発熱 | 緊急の経験的抗菌薬が必要。真菌感染も考慮 |
| HIV関連FUO | HIV感染者の遷延発熱 | CD4数に応じた日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・腫瘍 |
原因の4群
| 群 | 代表例 |
|---|---|
| 感染症 | 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、結核、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、骨髄炎、CMV/EBV、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） |
| 非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症） | 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）、成人Still病adult-onset Still's disease (AOSD)成人Still病（adult-onset Still's disease (AOSD)）adult-onset Still's disease (AOSD)（成人Still病）、SLE、血管炎、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） |
| 悪性腫瘍 | リンパ腫、白血病、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）、心房粘液腫atrial myxoma心房粘液腫（atrial myxoma）atrial myxoma（心房粘液腫） |
| その他 | 薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、甲状腺炎、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、血腫、偽装発熱factitious fever偽装発熱（factitious fever）factitious fever（偽装発熱）、周期性発熱症候群periodic fever syndrome周期性発熱症候群（periodic fever syndrome）periodic fever syndrome（周期性発熱症候群） |
地域、年齢、免疫状態で事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）は変わる。高齢者では巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）・リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）、薬剤、悪性腫瘍の比重が上がる。
診断の進め方
flowchart TD
A["発熱を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>に確認"] --> B["病歴・薬剤・曝露を再構成"]
B --> C["全身診察を繰り返す"]
C --> D["基本検査と血液培養"]
D --> E{"診断への手掛かりがあるか"}
E -->|"ある"| F["手掛かりに沿う画像・血清・生検"]
E -->|"ない"| G["薬剤中止を検討し経過を再評価"]
G --> H["CT・心エコー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>などを選択"]
H --> I["最も診断価値の高い部位を生検"]問診
- 発熱曲線、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、疼痛、皮疹、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状
- 渡航、結核接触、動物・昆虫、食品・水、性行動
- 手術、歯科処置、植込み物、静脈カテーテル、輸血
- 処方薬、一般薬、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、違法薬物
- 家族歴、民族背景、反復する無熱期間
反復診察
側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）、眼、口腔・歯、リンパ節、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、脊椎、皮膚・爪、関節、肝脾腫、直腸・骨盤所見を症状に応じて再確認する。新しい所見が検査の方向を変える。
基本評価
| 項目 | 目的 |
|---|---|
| 血算・血液像、CRP/ESR、肝腎機能、LDH、尿検査 | 炎症、血球異常、臓器障害の手掛かり |
| 適切な血液培養 | 持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）・心内膜炎 |
| 胸部画像、腹部画像 | 肺病変、リンパ節、肝脾病変splenic involvement脾病変（splenic involvement）splenic involvement（脾病変）、膿瘍 |
| HIV、結核など | 曝露と事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）に応じて選択 |
| 心エコー | 心内膜炎が疑われるとき |
| FDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT） | 炎症・腫瘍の局在を絞り、生検部位を探す |
自己抗体、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）、広範な感染血清学を無差別に並べると偽陽性が増える。生検は側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）、リンパ節、骨髄、肝、皮膚など、最も異常の明瞭な部位を選ぶ。
治療原則
- 循環不全、好中球減少、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）などを除き、診断前の経験的抗菌薬・ステロイドを漫然と始めない。
- 抗菌薬は培養を陰性化し、ステロイドはリンパ腫・感染症の像を隠し得る。
- 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）による視力障害リスクなど、治療遅延の害が大きい場合は必要検体を確保して直ちに治療する。
- 原因が判明しなくても全身状態が良好なら、慎重な観察で自然軽快する例がある。
まとめ
- FUOは「診断がつかない発熱」という症候群で、古典的期間基準は歴史的枠組みである。
- 感染、炎症、悪性腫瘍、その他の4群を、宿主と地域の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）で並べ替える。
- 反復問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察から診断への手掛かりを作り、検査と生検を標的化する。
- 不安定患者などを除き、診断を隠す経験的抗菌薬やステロイドを避ける。