Internal Medicine · I-03

主要抗菌薬II：マクロライド・リンコサミド・リファンピシン・テトラサイクリン・尿路抗菌薬・フルオロキノロン

Common Antibiotics II: Protein, DNA, and Urinary Tract Agents

前提：病態: タンパク合成を障害する抗菌薬：アミノグリコシド・テトラサイクリンタンパク合成を障害する抗菌薬：クロラムフェニコール・マクロライド・リンコサミド核酸合成レベルで作用する抗菌薬

🧠 全体像：蛋白合成阻害protein synthesis inhibition蛋白合成阻害（protein synthesis inhibition）protein synthesis inhibition（蛋白合成阻害）薬、核酸合成阻害薬nucleic acid synthesis inhibitor核酸合成阻害薬（nucleic acid synthesis inhibitor）nucleic acid synthesis inhibitor（核酸合成阻害薬）、尿路選択薬は、βラクタムでは届かない細胞内病原体や耐性グラム陽性菌、下部尿路感染を治療する。一方で、相互作用、QT延長、Clostridioides difficile感染症、組織移行の不足など薬剤固有の落とし穴が多い。

作用点による整理

flowchart TD
  A["抗菌薬"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='50S ribosome'>50Sリボソーム</span>阻害"]
  B --> C["マクロライド・クリンダマイシン"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='30S ribosome'>30Sリボソーム</span>阻害"]
  D --> E["テトラサイクリン"]
  A --> F["RNA合成阻害"]
  F --> G["リファンピシン"]
  A --> H["DNA複製阻害"]
  H --> I["フルオロキノロン"]
  A --> J["尿中で高濃度・細胞壁またはDNA障害"]
  J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fosfomycin'>ホスホマイシン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrofurantoin'>ニトロフラントイン</span>"]

マクロライド系

薬剤	特徴	主な注意
アジスロマイシン	半減期が長く、非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、百日咳などに使用	QT延長、耐性肺炎球菌
クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）	ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）治療の一部、非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）など	CYP3A4阻害、相互作用、QT延長
エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）	消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）促進作用もある。現在も特定用途で使用	消化器症状、CYP相互作用、QT延長

50Sリボソーム50S ribosome50Sリボソーム（50S ribosome）50S ribosome（50Sリボソーム）に結合し蛋白合成を阻害する。
Mycoplasma、Chlamydia、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）など細胞壁を持たない、または細胞内に存在する病原体に有用である。
肺炎球菌のマクロライド耐性macrolide resistanceマクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性）率が高い地域では、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）の単剤経験治療に安易に用いない。
エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）は「世界的に使用中止」ではないが、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）と相互作用のため使用場面が限定される。

リンコサミド系

クリンダマイシンは50Sリボソーム50S ribosome50Sリボソーム（50S ribosome）50S ribosome（50Sリボソーム）を阻害し、グラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）と嫌気性菌の一部に活性を持つ。

主な用途

歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）や誤嚥関連感染の選択例
壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）で、βラクタムと併用して毒素産生抑制を期待
感受性が確認されたGram陽性菌感染

注意点

Clostridioides difficile感染症のリスクが高い。
Enterobacterales、緑膿菌、Enterococcusには無効である。
誘導型クリンダマイシン耐性はD試験で検出し、陽性なら治療に用いない。

リファマイシン系

リファンピシンはDNA依存性RNAポリメラーゼDNA-dependent RNA polymeraseDNA依存性RNAポリメラーゼ（DNA-dependent RNA polymerase）DNA-dependent RNA polymerase（DNA依存性RNAポリメラーゼ）を阻害する殺菌薬bactericidal agent殺菌薬（bactericidal agent）bactericidal agent（殺菌薬）で、細胞内移行とバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）活性を持つ。

項目	要点
適応	活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）の多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）、潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）の特定レジメン、デバイス関連ブドウ球菌感染の選択例
耐性	単剤では急速に耐性化する。活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）や活動性細菌感染で単剤にしない
相互作用	強力な酵素・輸送体誘導により、抗凝固薬、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、抗HIV薬、避妊薬などの濃度を低下
有害事象	肝障害、血球減少、橙赤色の尿・涙・体液

デバイス感染では、感染源処置と有効な併用薬なしにリファンピシンだけを追加しない。

テトラサイクリン系

薬剤	主な用途	注意
ドキシサイクリン	非定型肺炎、リケッチアRickettsiaリケッチア（Rickettsia）Rickettsia（リケッチア）、クラミジア、ライム病、皮膚MRSA、マラリア予防など	食道炎、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、金属イオンとのキレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）
ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）	ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、耐性菌感染の選択例	めまい、色素沈着、自己免疫反応autoimmune reaction自己免疫反応（autoimmune reaction）autoimmune reaction（自己免疫反応）
チゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン）	複雑皮膚・腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）、多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）の選択例	悪心、低い血中・尿中濃度。菌血症・UTIに不向き

30Sリボソーム30S ribosome30Sリボソーム（30S ribosome）30S ribosome（30Sリボソーム）へのアミノアシルtRNAaminoacyl-tRNAアミノアシルtRNA（aminoacyl-tRNA）aminoacyl-tRNA（アミノアシルtRNA）（aminoacyl-tRNA）結合を阻害する。
乳製品、鉄、Ca、Mg、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）は吸収を低下させるため服用間隔を空ける。
ドキシサイクリンは腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）依存が小さく、通常は腎機能低下でも用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）を要しない。
妊娠中と歯牙形成期の小児では原則として避けるが、重篤なリケッチア症rickettsiosisリケッチア症（rickettsiosis）rickettsiosis（リケッチア症）では年齢にかかわらず短期ドキシサイクリンが推奨される。絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）と機械的に扱わない。

ホスホマイシン

ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）は細胞壁合成cell wall synthesis細胞壁合成（cell wall synthesis）cell wall synthesis（細胞壁合成）初期段階のMurAを阻害し、経口単回製剤は女性の急性単純性膀胱炎acute uncomplicated cystitis急性単純性膀胱炎（acute uncomplicated cystitis）acute uncomplicated cystitis（急性単純性膀胱炎）の選択肢となる。

尿中濃度は高いが腎実質・血中濃度が不十分で、腎盂腎炎、菌血症、前立腺炎の標準治療には用いない。
感受性試験susceptibility test感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験）の方法や菌種で解釈が異なる。
ESBL産生大腸菌による膀胱炎で選択肢になり得るが、すべての耐性菌UTIに有効ではない。

ニトロフラントイン

ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）は細菌内で反応性中間体となり、DNA・蛋白を多面的に傷害する。

適する	適さない
急性単純性膀胱炎acute uncomplicated cystitis急性単純性膀胱炎（acute uncomplicated cystitis）acute uncomplicated cystitis（急性単純性膀胱炎）、再発予防の選択例	腎盂腎炎、尿路性敗血症urosepsis尿路性敗血症（urosepsis）urosepsis（尿路性敗血症）、前立腺炎

腎機能低下では尿中濃度不足と毒性が問題になるため、各国の腎機能基準と製品情報を確認する。
短期では悪心、長期・反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）では肺障害、肝障害、末梢神経障害に注意する。
G6PD欠損では溶血リスクがあり、急性または慢性肺反応を疑えば直ちに中止して評価する。
Proteus、Serratia、緑膿菌などは本質的に無効なことが多い。

フルオロキノロン系

フルオロキノロンはDNAジャイレースDNA gyraseDNAジャイレース（DNA gyrase）DNA gyrase（DNAジャイレース）とトポイソメラーゼIVtopoisomerase IVトポイソメラーゼIV（topoisomerase IV）topoisomerase IV（トポイソメラーゼIV）（topoisomerase IV）を阻害し、濃度依存性concentration-dependent濃度依存性（concentration-dependent）concentration-dependent（濃度依存性）に殺菌する。

薬剤	強み	重要な穴
シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）	緑膿菌を含むグラム陰性菌、尿路・消化管移行	肺炎球菌活性が弱い
レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）	呼吸器病原体と尿路病原体、緑膿菌活性も持つ	耐性率・QT・全身有害事象
モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）	肺炎球菌、非定型菌atypical pathogens非定型菌（atypical pathogens）atypical pathogens（非定型菌）、嫌気性菌の一部	尿中濃度が低くUTIに不向き、緑膿菌に無効

安全性

腱炎tendinitis腱炎（tendinitis）tendinitis（腱炎）・腱断裂tendon rupture腱断裂（tendon rupture）tendon rupture（腱断裂）、末梢神経障害、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）
QT延長、血糖異常dysglycemia血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常）、Clostridioides difficile感染症
大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）の高リスク患者では代替薬を優先
重症筋無力症の増悪

単純性膀胱炎uncomplicated cystitis単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis）uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎）、急性副鼻腔炎acute sinusitis急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎）、単純な気管支炎増悪では、他の有効な選択肢があるなら全身フルオロキノロンを温存する。淋菌感染の経験治療にも用いない。

薬剤選択の落とし穴

誤った発想	修正
非定型菌atypical pathogens非定型菌（atypical pathogens）atypical pathogens（非定型菌）なら常にマクロライド	地域耐性、病原体、重症度に応じドキシサイクリンなども比較
リファンピシンはバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）に効くので単剤追加	感染源処置と有効な併用薬が前提
ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）・ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）はUTIなら何でもよい	下部尿路に限定し、腎実質・前立腺感染には使わない
フルオロキノロンは経口で便利なので第一選択	重篤な有害事象と耐性選択を踏まえ、代替がない場面へ温存

まとめ

マクロライドとテトラサイクリンは細胞内・非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）に有用だが、耐性と相互作用を確認する。
クリンダマイシンではC. difficile感染症と誘導耐性に注意する。
リファンピシンは強い相互作用と単剤耐性monoresistance単剤耐性（monoresistance）monoresistance（単剤耐性）化があり、活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）で単剤にしない。
ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）とニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）は下部尿路薬で、腎盂腎炎・前立腺炎には不適である。
フルオロキノロンは有用だが、重篤な有害事象を踏まえて適応を絞る。