甲状腺機能低下症

🧠 全体像：甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症は甲状腺ホルモン作用不足で、原発性ではTSH高値＋FT4低値、中枢性ではFT4低値に対してTSHが低値または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）となる。標準治療はレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）で、年齢・冠疾患・妊娠・吸収・相互作用に合わせ、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。

原因

アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、過剰・不足ヨウ素などの薬剤・曝露を確認する。

臨床像

• 易疲労、寒がり、体重増加、便秘、乾燥皮膚、脱毛、嗄声、筋痛・筋力低下。
• 徐脈、拡張期高血圧diastolic hypertension拡張期高血圧（diastolic hypertension）diastolic hypertension（拡張期高血圧）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、浮腫、低換気。
• 記憶・集中低下、抑うつ、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、不妊、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）。
• 高齢者では非特異的で、低Na、CK・LDL-C・クレアチニン上昇が手掛かりとなる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>を疑う"] --> B["TSH＋FT4"]
    B --> C["TSH高値＋FT4低値：原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revealed'>顕性</span>"]
    B --> D["TSH高値＋FT4正常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>"]
    B --> E["FT4低値＋TSH低値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>：中枢性"]
    C --> F["TPOAb・原因薬・既往を評価"]
    E --> G["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary axis'>下垂体軸</span>・MRI・副腎機能を評価"]

TPO抗体はHashimotoを支持するが、抗体値を治療反応の追跡に使わない。T3は診断に通常不要で、超音波・核医学スキャンもびまん性機能低下のルーチン検査ではない。結節、左右差、急速増大がある場合に画像・穿刺を行う。

レボチロキシン治療

• 若く心疾患のない顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）例は体重に基づく補充量を用い、高齢・冠動脈疾患では少量からゆっくり増量する。
• 空腹時に水で一定条件で服用し、食事、鉄、Ca、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、胆汁酸結合bile acid binding胆汁酸結合（bile acid binding）bile acid binding（胆汁酸結合）薬などとの間隔を空ける。
• 原発性では開始・変更6〜8週後にTSHを再検し、安定後は6〜12か月ごとに確認する。
• 妊娠では必要量が早期から増えるため、妊娠判明時に直ちに連絡し頻回測定する。
• 中枢性ではTSHで調整せずFT4を用い、治療前に副腎不全を除外・治療する。

乾燥甲状腺末desiccated thyroid extract乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract）desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末）やT3併用は標準第一選択ではない。症状が残れば、服薬・吸収、貧血、睡眠、うつ、他疾患、過量投与overdose過量投与（overdose）overdose（過量投与）を再評価する。

潜在性甲状腺機能低下症

TSH高値・FT4正常である。TSH ≥10 mIU/L、症状、TPO抗体、甲状腺腫、妊娠・妊娠希望、若年、心血管リスクなどから治療を個別化する。高齢者の軽度TSH上昇を自動的に治療せず、反復測定と年齢、症状、利益・心房細動／骨折リスクを比較する。

粘液水腫性昏睡

重度の顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）が感染、寒冷、鎮静薬、手術などで破綻した状態で、「潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）低下症の一型」ではない。意識障害、低体温、低換気、徐脈、低血圧、低Na、低血糖を来す。

• ICUで気道・換気、循環、電解質、誘因を治療し、受動的に復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）する。
• 副腎不全を除外できるまでヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行または同時投与する。
• 静注レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を用い、選択例でリオチロニンliothyronine, T3リオチロニン（liothyronine, T3）liothyronine, T3（リオチロニン）を慎重に追加する。

Hashimoto・亜急性甲状腺炎

HashimotoはTPO／Tgに対する自己免疫性破壊で、無痛性甲状腺腫と永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）低下を来す。亜急性肉芽腫性甲状腺炎subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis亜急性肉芽腫性甲状腺炎（subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis）subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis（亜急性肉芽腫性甲状腺炎）は有痛性で、無痛性・産後甲状腺炎postpartum thyroiditis産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎）とともに中毒期toxic phase中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期）→低下期→回復の経過を取り得る。中毒期toxic phase中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期）は漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）のため抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）を用いず、低下期のレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）は症状・持続性に応じる。

まとめ

• 原発性はTSH高値＋FT4低値、中枢性はFT4低値に不適切なTSHで診断する。
• レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を一定条件で服用し、原発性はTSH、中枢性はFT4で調整する。
• 粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）は重症顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）低下症の救急で、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）と静注甲状腺ホルモン、支持療法を行う。