Internal Medicine · S-04

失神の鑑別診断

Differential Diagnosis of Syncope

前提：正常: 圧受容器反射・化学受容器反射による循環調節脳循環と血液脳関門
疾患: Brugada症候群
症状: 失神心因性偽失神前失神低血圧転倒

🧠 全体像：失神は一過性全脳低灌流global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）による、急速発症・短時間・自然かつ完全に回復する一過性意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）である。初期評価の中心は病歴・目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）情報、診察、起立血圧、12誘導ECGであり、最優先は心原性失神cardiogenic syncope心原性失神（cardiogenic syncope）cardiogenic syncope（心原性失神）の危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を見抜くことである。

一過性意識消失を整理する

分類	代表例	典型的手掛かり
反射性失神reflex syncope反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神）	血管迷走神経性、状況失神situational syncope状況失神（situational syncope）situational syncope（状況失神）、頸動脈洞carotid sinus頸動脈洞（carotid sinus）carotid sinus（頸動脈洞）症候群	長時間立位、疼痛、採血、排尿・咳・排便、悪心・発汗など前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）
起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）	脱水、薬剤、自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）	立位直後、食後、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）、Parkinson病、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	徐脈・頻脈性不整脈、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）、HCM、肺塞栓	労作中／臥位、前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）なし、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、異常ECG
失神類似病態	てんかん、低血糖、心因性偽失神psychogenic pseudosyncope心因性偽失神（psychogenic pseudosyncope）psychogenic pseudosyncope（心因性偽失神）、転倒	長い意識混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）、側方舌咬傷lateral tongue bite側方舌咬傷（lateral tongue bite）lateral tongue bite（側方舌咬傷）、代謝異常、非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）長時間閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）

[!note] 神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）との関係 TIAは通常、局所神経症状を伴い、孤立性失神の一般的原因ではない。痙攣様運動や尿失禁は失神でも起こり得るため、それだけでてんかんと決めない。

初期評価

flowchart TD
    A["一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"] --> B["本人・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>者から発症状況と回復過程"]
    B --> C["診察＋臥位・立位血圧＋12誘導ECG"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>あり？"}
    D -->|"はい"| E["監視下評価・心エコー・適切なリズム検査"]
    D -->|"いいえ"| F{"反射性／起立性の診断が明確？"}
    F -->|"はい"| G["誘因回避・水分塩分・薬剤調整など"]
    F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tilt table test'>傾斜台試験</span>・長期ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='implantable loop recorder'>植込み型ループ記録計</span>などを選択"]

起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）は、立位3分以内に収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）20 mmHg以上または拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）10 mmHg以上低下することを基本に診断する。測定値と症状の一致を確認する。

高リスク所見

労作中または臥位での失神、突然の動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）後、前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）がない
心筋症、重症弁膜症、冠動脈疾患、心不全の既往
若年突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）
高度徐脈、房室ブロック、脚ブロックbundle branch block脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック）、QT異常、Brugadaパターン、持続性心室不整脈
胸痛、呼吸困難、低血圧、貧血・出血、重い外傷

頭部CT、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、頸動脈画像は、局所神経徴候、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、てんかんを示す所見などがなければルーチンには行わない。

まとめ

失神は一過性全脳低灌流global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）による短時間の意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）で、速やかに完全回復する。
病歴、起立血圧、診察、ECGが初期評価の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）である。
労作時・臥位、前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）なし、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、異常ECGは心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）を警戒する。
TIAや脳画像検査を過大評価せず、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）に応じて追加検査を選ぶ。