Internal Medicine · S-05

間質性肺疾患

Interstitial Lung Diseases

前提：病態: 慢性間質性（拘束性）肺疾患
前提：正常: 呼吸器系におけるガス交換と肺循環呼吸器：呼吸部
疾患: 間質性肺疾患器質化肺炎好酸球性肺炎進行性肺線維症特発性肺線維症
画像所見: すりガラス影結節性パターン反転ハロー徴候
スコア: GAPインデックス

🧠 全体像：間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）は肺胞隔壁から肺実質を障害する多様な疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。診断は曝露・薬剤・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）の探索、高分解能CThigh-resolution CT高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT）（HRCT）、呼吸機能、血清学を統合し、呼吸器内科・放射線科・病理の多職種討議multidisciplinary discussion, MDD多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD）multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議）で決める。

分類

大分類	代表疾患・原因
原因の明らかなILD	膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連ILD、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）、薬剤性、職業・環境曝露、放射線
特発性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）	特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）、NSIP、COP、AIP、RB-ILD、DIPなど
肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）	サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）など
その他	LAM、肺Langerhans細胞Langerhans cellLangerhans細胞（Langerhans cell）Langerhans cell（Langerhans細胞）組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）症、好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎）など

診断アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>・両側陰影"] --> B["曝露・職業・薬剤・喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>症状"]
    B --> C["HRCT＋肺機能・DLCO＋血清学"]
    C --> D{"原因とHRCTパターンが十分明確？"}
    D -->|"はい"| E["MDDで臨床診断"]
    D -->|"いいえ"| F["BAL／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryobiopsy'>凍結生検</span>／外科的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung biopsy'>肺生検</span>を選択検討"]
    F --> E
    E --> G["原因除去・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>・進行監視"]

診察では捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）所見を確認する。肺機能は拘束性障害restrictive defect拘束性障害（restrictive defect）restrictive defect（拘束性障害）とDLCO低下を示すが、早期には肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）が保たれることもある。気管支鏡や肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）を全例に行うのではなく、結果が診断・治療を変え、手技リスクが許容できる場合に選ぶ。

6分間歩行試験six-minute walk test6分間歩行試験（six-minute walk test）six-minute walk test（6分間歩行試験）（6-minute walk test：6MWT6-minute walk test6MWT（6-minute walk test）6-minute walk test（6MWT））では歩行距離、SpO2低下、脈拍、呼吸困難を記録し、重症度と経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）をみる。ILDでは拡散障害diffusion impairment拡散障害（diffusion impairment）diffusion impairment（拡散障害）のため、安静時より運動時に低酸素血症が先に明らかになりやすい。

曝露関連ILD

疾患	曝露	要点
過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）	鳥抗原、カビた干し草、加湿器・浴槽環境など	原因抗原の回避が中心。慢性例では線維化を来す
珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）	鉱山、石材加工、サンドブラスト	上肺優位結節、リンパ節卵殻状石灰化eggshell calcification卵殻状石灰化（eggshell calcification）eggshell calcification（卵殻状石灰化）、結核リスク上昇
石綿肺Asbestosis石綿肺（Asbestosis）Asbestosis（石綿肺）	造船、建材、断熱insulation断熱（insulation）insulation（断熱）材	下肺優位線維化、胸膜プラークpleural plaque胸膜プラーク（pleural plaque）pleural plaque（胸膜プラーク）。肺癌・中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）リスク
炭鉱夫塵肺coal workers' pneumoconiosis炭鉱夫塵肺（coal workers' pneumoconiosis）coal workers' pneumoconiosis（炭鉱夫塵肺）	石炭粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）	小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）から進行性塊状線維化progressive massive fibrosis (PMF)進行性塊状線維化（progressive massive fibrosis (PMF)）progressive massive fibrosis (PMF)（進行性塊状線維化）へ進み得る
薬剤性ILD	アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、免疫療法など	時間関係を確認し原因薬中止、病型に応じ治療

HRCTパターン

パターン	主な画像所見	関連疾患
UIP	胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）・肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）優位の網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）、蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）	IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）、RA-ILD、石綿肺Asbestosis石綿肺（Asbestosis）Asbestosis（石綿肺）など
NSIP	両側対称性のすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、細かな網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）温存	膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連、薬剤性、特発性
OP	気管支血管束bronchovascular bundle気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束）・胸膜下の斑状浸潤影、移動性陰影	COP、感染後、薬剤、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）
過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）	小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）粒状影nodular opacity粒状影（nodular opacity）nodular opacity（粒状影）、モザイク、空気捕捉air trapping空気捕捉（air trapping）air trapping（空気捕捉）、三密度パターンthree-density pattern三密度パターン（three-density pattern）three-density pattern（三密度パターン）	鳥、カビなど抗原曝露

IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）では、反復する肺胞上皮障害に対する異常修復から線維芽細胞巣と細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）沈着が進む。MUC5B多型やテロメア関連遺伝子異常は発症素因となり得るが、単独で臨床診断するものではない。

UIPの典型像は、軸位HRCTで下葉背側・胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）に集積する網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）と蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）、および線維化を反映する牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）である。広範な結節、肺葉lobe肺葉（lobe）lobe（肺葉）性浸潤、著明なモザイクなどは代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）を考える。

特発性肺線維症

成人に生じる原因不明の慢性進行性線維化性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）で、他原因を除外し、臨床文脈とUIP／UIP疑いprobable UIPUIP疑い（probable UIP）probable UIP（UIP疑い）パターンをMDDで統合して診断する。

治療と長期管理

ニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）またはピルフェニドンpirfenidoneピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン）でFVC低下を遅らせる。
禁煙、ワクチン、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、低酸素血症への酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）、併存症管理を行う。
診断早期から肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）適応を検討する。
急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）では感染、心不全、肺塞栓、気胸を除外し、支持療法を行う。
慢性IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）にプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）＋アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）＋N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）を用いる治療は有害であり行わない。

[!important] 「ステロイドはILDすべてに禁忌」ではない IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）の慢性治療に免疫抑制をルーチンに使わない一方、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連ILD、好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎）などではステロイド／免疫調節薬が有効なことがある。病型を確定して使い分ける。

進行性肺線維症

IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）以外の線維化性ILDでも、過去1年に明らかな代替説明なく、症状悪化、肺機能低下、画像上の線維化進行のうち複数を満たす場合にPPFを考える。原因治療・免疫調節を最適化しても進行する例ではニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）を検討する。

まとめ

ILDは病名ではなく疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）であり、曝露・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・薬剤の探索が必須である。
HRCTとMDDが診断の中心で、BAL／生検は選択的に行う。
IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）はUIPパターンと他原因除外で診断し、抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）と包括的支持療法を行う。
IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）と炎症性ILDでは免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）の位置づけが異なる。