Internal Medicine · S-08

先端巨大症とプロラクチノーマ

Diseases of the Anterior Pituitary—Acromegaly and Prolactinoma

前提：病態: 成長ホルモン・プロラクチン過剰分泌
前提：正常: 視床下部-下垂体系とGH・ソマトメジン
疾患: 髄液漏先端巨大症・プロラクチノーマ（下垂体腺腫）

🧠 全体像：先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）はGH過剰によるIGF-1上昇、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）はプロラクチン過剰と腫瘍効果tumor effect腫瘍効果（tumor effect）tumor effect（腫瘍効果）を来す。前者は年齢補正IGF-1からOGTT・MRIへ進み、後者は生理的・薬剤性原因とマクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）、フック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）を除外してから治療する。

先端巨大症

骨端線閉鎖epiphyseal closure骨端線閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端線閉鎖）前のGH過剰は巨人症Gigantism巨人症（Gigantism）Gigantism（巨人症）、閉鎖後は先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）となる。手足・下顎・舌・軟部組織の増大だけでなく、心血管、呼吸、代謝合併症が予後を規定する。

領域	主な所見
形態・筋骨格	指輪・靴のサイズ増大、下顎突出、粗い顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）
腫瘍効果tumor effect腫瘍効果（tumor effect）tumor effect（腫瘍効果）	頭痛、両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）、脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）、下垂体機能低下
心肺	高血圧、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）・心筋症、不整脈、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）
代謝・腫瘍	インスリン抵抗性、糖尿病、甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）、大腸ポリープcolorectal polyps大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ）

flowchart TD
    A["特徴的形態または関連疾患"] --> B["年齢補正IGF-1"]
    B -->|"正常で臨床疑い低い"| C["原則除外"]
    B -->|"高値または疑いが強い"| D["75 g OGTTでGH抑制を評価"]
    D --> E["下垂体造影MRI＋全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary axis'>下垂体軸</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transsphenoidal surgery'>経蝶形骨洞手術</span>を第一選択として検討"]

GH抑制カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）は測定法依存であり、古い一律1 µg/Lだけで確定しない。治療は切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な腺腫では経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）が中心で、残存・手術不適例に長時間作用型ソマトスタチン受容体somatostatin receptor (SSTR)ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)）somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体）リガンド、ペグビソマントpegvisomantペグビソマント（pegvisomant）pegvisomant（ペグビソマント）、選択例でカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）や放射線治療を用いる。IGF-1、MRI、心血管・睡眠時無呼吸・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・大腸病変を追跡する。

プロラクチノーマ

プロラクチンはGnRHを抑制し、女性では無月経・乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）・不妊、男性では性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）・ED、両者で骨量低下を来す。大きな腫瘍では視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）と他の下垂体機能低下を伴う。

高プロラクチン血症の鑑別

群	例
生理的	妊娠、授乳、睡眠、ストレス
薬剤	抗精神病薬、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）、抗うつ薬、オピオイド
全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）	原発性甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、CKD、肝疾患
視床下部・茎	圧迫によるドパミン遮断dopamine blockadeドパミン遮断（dopamine blockade）dopamine blockade（ドパミン遮断）
検査上の問題	マクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）、巨大腫瘍での高用量域でのフック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）

プロラクチン値は腫瘍サイズと概ね相関するが、特定値だけでプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）やマクロプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）を断定しない。軽度高値は安静再検、妊娠検査、TSH、腎肝機能、薬剤確認を行う。症状と値が不釣り合いならPEG沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）でマクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）を、大腫瘍なのに値が低ければ希釈測定でフック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）を確認する。

治療第一選択はドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）、通常カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）で、プロラクチン正常化と腫瘍縮小を目指す。妊娠希望、薬剤不耐・抵抗、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）、急迫する視機能障害では専門チームで手術を検討する。原因薬を中止・変更するときは精神科治療を独断で中断しない。

まとめ

先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）はIGF-1、OGTT、MRIの順に確認し、GHのカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）は測定法に合わせる。
プロラクチン高値は薬剤・妊娠・甲状腺・腎機能・マクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）を除外する。
プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）はカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）が中心で、手術は適応を選ぶ。