Neurology · G2-10

歩行障害の分類

G2-10: Classification of gait disorders

前提：正常: 運動系（総論）筋機能の脊髄上位による調節・姿勢反射
症状: Romberg徴候感覚性運動失調小脳性運動失調

🧠 全体像：歩行は錐体路、基底核、小脳、深部感覚deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚）、末梢神経、筋、関節の共同作業である。歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）を「支持基底面base of support支持基底面（base of support）base of support（支持基底面）・歩幅stride length歩幅（stride length）stride length（歩幅）・足の上がり方・腕振りarm swing腕振り（arm swing）arm swing（腕振り）・開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）差」で観察すると、障害部位を絞り込める。

正常歩行と観察法

正常では体幹は直立し、左右の歩幅stride length歩幅（stride length）stride length（歩幅）はほぼ対称で、内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）は概ね直線に沿う。遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）には股関節屈曲、膝屈曲、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）が必要で、脊髄・脳幹の抗重力gravity重力（gravity）gravity（重力）反射が立位を支える。

普通歩行を前後・側面から観察する。
方向転換、歩行開始・停止、腕振りarm swing腕振り（arm swing）arm swing（腕振り）、歩幅stride length歩幅（stride length）stride length（歩幅）、支持基底面base of support支持基底面（base of support）base of support（支持基底面）、足音を見る。
継ぎ足歩行、踵歩きheel walking踵歩き（heel walking）heel walking（踵歩き）、つま先歩きtoe walkingつま先歩き（toe walking）toe walking（つま先歩き）を行う。
両足をそろえ、開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）と閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で立位を比較する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneously'>開眼</span>で両足立位"] --> B{"安定しているか"}
    B -->|"安定"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eye closure'>閉眼</span>する"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eye closure'>閉眼</span>で著明に悪化するか"}
    D -->|"はい"| E["Romberg陽性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep sensation (proprioception)'>深部感覚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular involvement'>前庭障害</span>を示唆"]
    D -->|"いいえ"| F["他の歩行要素を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneously'>開眼</span>から不安定"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar'>小脳性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular'>前庭性</span>・高度運動障害を検討"]

視覚は深部感覚deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚）の不足を代償するため、感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性）失調は閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で明確に悪化する。小脳性失調cerebellar ataxia小脳性失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性失調）は開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）時から不安定で、ロンベルグ検査Romberg testロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査）試験を「陽性」と表現するだけでは区別できない。

代表的な歩容

歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）	観察所見	主な局在・原因
痙性歩行spastic gait痙性歩行（spastic gait）spastic gait（痙性歩行）	下肢が伸展・内転し、つま先を擦る。両側性では鋏状scissoring鋏状（scissoring）scissoring（鋏状）	錐体路障害、脊髄障害、脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）
片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）歩行	患側上肢は屈曲、患側下肢を外側へ回して振り出す	片側錐体路障害、脳卒中、脳損傷
小脳性失調cerebellar ataxia小脳性失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性失調）歩行	開脚wide-based (stance/gait)開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚）性で、足の位置と歩幅stride length歩幅（stride length）stride length（歩幅）が不規則。継ぎ足歩行が困難	小脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・腫瘍・脱髄、アルコール関連変性
感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性）失調歩行	足を高く上げ強く接地foot strike接地（foot strike）foot strike（接地）し、足元を見て歩く。暗所で悪化	多発ニューロパチーpolyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy）polyneuropathy（多発ニューロパチー）、後索障害、ビタミンB12欠乏
Parkinson歩行	前傾anteversion前傾（anteversion）anteversion（前傾）、小刻みshort steps (marche à petits pas)小刻み（short steps (marche à petits pas)）short steps (marche à petits pas)（小刻み）、すり足、腕振りarm swing腕振り（arm swing）arm swing（腕振り）減少、加速歩行、すくみ足freezing of gaitすくみ足（freezing of gait）freezing of gait（すくみ足）	Parkinson病、非定型・薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム）
鶏歩steppage gait鶏歩（steppage gait）steppage gait（鶏歩）	下垂足foot drop下垂足（foot drop）foot drop（下垂足）を補うため股・膝を高く上げ、足先が接地foot strike接地（foot strike）foot strike（接地）する	腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨）神経障害、L5神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害）、ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）
動揺性歩行waddling gait動揺性歩行（waddling gait）waddling gait（動揺性歩行）	骨盤帯pelvic girdle骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯）筋力低下により体幹が左右へ揺れ、腰椎前弯lumbar lordosis腰椎前弯（lumbar lordosis）lumbar lordosis（腰椎前弯）が増す	筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）、近位筋ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）、両側股関節疾患
前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）性歩行	開始困難、小刻みshort steps (marche à petits pas)小刻み（short steps (marche à petits pas)）short steps (marche à petits pas)（小刻み）・開脚wide-based (stance/gait)開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚）、足が床に貼りつくように見える	正常圧水頭症、前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）病変、進行性認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）
舞踏性歩行choreic gait舞踏性歩行（choreic gait）choreic gait（舞踏性歩行）	不規則な四肢・体幹運動が歩行に重なる	Huntington病Huntington diseaseHuntington病（Huntington disease）Huntington disease（Huntington病）などの舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）

「磁石様歩行magnetic gait磁石様歩行（magnetic gait）magnetic gait（磁石様歩行）」は前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）性歩行の表現で、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）に特徴的だが特異的ではない。失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）性歩行も同じ臨床群に含まれ、筋力が保たれていても歩行の開始・系列化sequencing系列化（sequencing）sequencing（系列化）が困難になる。

鑑別の要点

下垂足foot drop下垂足（foot drop）foot drop（下垂足）による鶏歩steppage gait鶏歩（steppage gait）steppage gait（鶏歩）と感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性）失調はどちらも足を高く上げるが、前者は足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）筋力低下、後者は位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）低下と閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）悪化が中心である。
Parkinson歩行と前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）性歩行はどちらも小刻みshort steps (marche à petits pas)小刻み（short steps (marche à petits pas)）short steps (marche à petits pas)（小刻み）・すくみを示す。Parkinson病では腕振りarm swing腕振り（arm swing）arm swing（腕振り）低下、固縮rigidity固縮（rigidity）rigidity（固縮）、動作緩慢bradykinesia動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢）が加わり、前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）性では開脚wide-based (stance/gait)開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚）と「足が床から離れない」印象が目立つ。
疼痛性・整形外科性歩行、薬剤、視力、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）も同時に確認し、歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）だけで神経局在を断定しない。

まとめ

歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）は歩幅stride length歩幅（stride length）stride length（歩幅）、支持基底面base of support支持基底面（base of support）base of support（支持基底面）、足の軌道orbital軌道（orbital）orbital（軌道）、腕振りarm swing腕振り（arm swing）arm swing（腕振り）、開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）差で分類する。
開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）時からの開脚wide-based (stance/gait)開脚（wide-based (stance/gait)）wide-based (stance/gait)（開脚）性不安定は小脳性cerebellar小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性）、閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で増悪する足踏み様歩行stamping gait足踏み様歩行（stamping gait）stamping gait（足踏み様歩行）は感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性）失調を示唆する。
似た歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）でも筋力・筋緊張・反射・感覚・関節所見を合わせて原因を決める。