Neurology · G3-15
原発性神経変性性認知症
G3-15: Primary degenerative dementias
- 前提：病態
- 神経変性疾患・プリオン病
- 前提：正常
- 大脳皮質の微細構造と皮質野
- 疾患
- アルツハイマー病大脳皮質基底核変性症
- 症状
- 他人の手徴候
- 画像所見
- MIBGシンチグラフィ
🧠 全体像：認知症は日常生活を妨げる後天性認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）である。神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）を比較しつつ、血管性・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）病理や可逆的原因も同時に考える。
主要疾患の比較
| 疾患 | 早期の手掛かり | 主な病理・注意 |
|---|---|---|
| アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病） | 近時記憶recent memory近時記憶（recent memory）recent memory（近時記憶）障害、見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害） | アミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）とリン酸化タウphosphorylated tau, p-tauリン酸化タウ（phosphorylated tau, p-tau）phosphorylated tau, p-tau（リン酸化タウ）。生物学的診断はバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）で補強 |
| Lewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）型認知症 | 認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）、反復する具体的幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）、REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorderREM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害）、Parkinson症候 | αシヌクレインalpha-synucleinαシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン）。抗精神病薬過敏性neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)抗精神病薬過敏性（neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)）neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)（抗精神病薬過敏性）に注意 |
| 前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症） | 行動脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）・無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）・共感empathy共感（empathy）empathy（共感）低下、または原発性進行性失語primary progressive aphasia原発性進行性失語（primary progressive aphasia）primary progressive aphasia（原発性進行性失語） | タウtau (protein)タウ（tau (protein)）tau (protein)（タウ）、TDP-43等。若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性）認知症の重要原因 |
| 皮質基底核変性症候群 | 非対称性Parkinson症候、失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）、皮質性感覚障害cortical sensory loss皮質性感覚障害（cortical sensory loss）cortical sensory loss（皮質性感覚障害）、他人の手 | 臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）と病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）は一致しないことがある |
| 進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） | 早期転倒、垂直性核上性注視麻痺vertical supranuclear gaze palsy垂直性核上性注視麻痺（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性注視麻痺）、体軸優位筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） | 4Rタウオパチーtauopathyタウオパチー（tauopathy）tauopathy（タウオパチー）。典型像以外の表現型もある |
| 血管性認知障害vascular cognitive impairment血管性認知障害（vascular cognitive impairment）vascular cognitive impairment（血管性認知障害） | 遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）障害、局在徴候、脳血管病変 | 原発性神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）ではない。段階的経過だけとは限らない |
| 混合病理mixed pathology混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理） | アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）様症状＋血管/Lewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）所見 | 高齢者では単一病理より一般的 |
診断
flowchart TD
A["本人・家族から経過聴取"] --> B["認知領域と日常生活機能を評価"]
B --> C["せん妄、うつ、薬剤、感覚障害を除外"]
C --> D["血液検査とMRI/CT"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clinical Types'>臨床型</span>を同定"]
E --> F["必要時に髄液・PET・血液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>・遺伝評価"]- スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）だけで診断せず、機能低下と経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を確認する。
- アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）では髄液Aβ42/40、リン酸化タウphosphorylated tau, p-tauリン酸化タウ（phosphorylated tau, p-tau）phosphorylated tau, p-tau（リン酸化タウ）、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）/タウtau (protein)タウ（tau (protein)）tau (protein)（タウ）PET、検証された血液バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）を診療目的と利用可能性に応じて選ぶ。
- DLBとParkinson病認知症は認知症と運動症状の時間関係で臨床上区別するが、連続したLewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）病である。
治療と支援
- コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）はアルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）およびDLB/PDDの認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）に用いる。メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）は中等度以降のアルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）等で検討する。
- 抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体）は適格な早期アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）で、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）病理確認、ARIAリスク、MRI監視、遺伝子型等を含む専門的選択が必要である。
- 血管性認知障害vascular cognitive impairment血管性認知障害（vascular cognitive impairment）vascular cognitive impairment（血管性認知障害）では血圧、糖尿病、脂質、喫煙、心房細動などの再発予防を個別化する。全員への一律抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）ではない。
- 運転、服薬、金銭、転倒、嚥下、介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）負担、意思決定支援を早期から扱う。
まとめ
- 症候群、病因、病理を混同しない。
- 血管性認知症vascular dementia血管性認知症（vascular dementia）vascular dementia（血管性認知症）は「原発性変性性」の分類外Other分類外（Other）Other（分類外）だが、混合病理mixed pathology混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理）の理解に必須である。
- 診断は臨床経過を軸に、画像とバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）を目的に応じて加える。