Neurology · G3-22

筋萎縮性側索硬化症

G3-22: ALS

前提：病態: 神経変性疾患・プリオン病
前提：正常: 皮質脊髄路（錐体路）脊髄の微細構造（顕微鏡解剖）
疾患: 筋萎縮性側索硬化症
症状: 偽性球麻痺筋線維束攣縮筋痙攣日中傾眠
検査値: 経横隔膜圧鼻腔吸気圧

🧠 全体像：筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）は、上位upper上位（upper）upper（上位）・下位運動ニューロンlower motor neurons下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン）が進行性に障害される疾患である。診断と同時に、疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）、呼吸、嚥下・栄養、意思伝達、遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を多職種で並行する。

病態と原因

多くは孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）だが、家族歴のない患者にも病的遺伝子変異pathogenic genetic variant病的遺伝子変異（pathogenic genetic variant）pathogenic genetic variant（病的遺伝子変異）が見つかる。代表的遺伝子はC9orf72、SOD1、TARDBP、FUSである。遺伝学的結果が治療・家族に影響するため、現在は全患者に検査と遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を提案する考え方が重視される。

加齢、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、グルタミン酸興奮毒性glutamate excitotoxicityグルタミン酸興奮毒性（glutamate excitotoxicity）glutamate excitotoxicity（グルタミン酸興奮毒性）、蛋白凝集、RNA代謝、軸索輸送axonal transport軸索輸送（axonal transport）axonal transport（軸索輸送）、神経炎症neuroinflammation神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症）などが関与する。重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）、農薬、外傷、軍務などとの疫学的関連は研究されているが、個々の患者の原因と断定しない。

臨床像

障害	徴候
下位運動ニューロンlower motor neurons下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン）	筋力低下、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、線維束性収縮fasciculation線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（線維束性収縮）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）
上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン）	痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、病的反射pyramidal signs病的反射（pyramidal signs）pyramidal signs（病的反射）、偽性球麻痺pseudobulbar palsy偽性球麻痺（pseudobulbar palsy）pseudobulbar palsy（偽性球麻痺）、情動失禁pseudobulbar affect情動失禁（pseudobulbar affect）pseudobulbar affect（情動失禁）
球機能	構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、嚥下障害、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、誤嚥、咳嗽力低下
呼吸	起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、朝の頭痛、日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）、弱い咳、拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）
認知・行動	前頭側頭型の遂行・言語・行動変化を伴いうる

発症は上肢・下肢の局所性localized局所性（localized）localized（局所性）非対称性筋力低下、球症状bulbar symptoms球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状）、または呼吸症状から始まり、隣接領域へ進展する。感覚、眼球運動、膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）は比較的保たれるが、例外があるため「絶対に障害されない」とはしない。

診断

Gold Coast基準Gold Coast criteriaGold Coast基準（Gold Coast criteria）Gold Coast criteria（Gold Coast基準）では、正常だった運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）の進行性障害に加え、1領域で上位upper上位（upper）upper（上位）・下位運動ニューロンlower motor neurons下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン）徴候が共存するか、2領域以上で下位運動ニューロン障害lower motor neuron lesion下位運動ニューロン障害（lower motor neuron lesion）lower motor neuron lesion（下位運動ニューロン障害）を示し、他疾患を除外する。

flowchart TD
    A["進行性の局所筋力低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper'>上位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower motor neurons'>下位運動ニューロン</span>徴候を検索"]
    B --> C["球・頸・胸・腰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral'>仙髄</span>領域へ広がる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>で活動性・慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction'>神経伝導</span>・MRI・血液で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mimic (differential diagnosis)'>模倣疾患</span>を除外"]
    E --> F["ALS診断"]
    F --> G["遺伝学的検査と多職種介入"]

針筋電図needle electromyography針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図）は複数領域の活動性・慢性脱神経denervation脱神経（denervation）denervation（脱神経）を示し、臨床的下位運動ニューロンlower motor neurons下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン）徴候を補う。神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）では伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）を伴う多巣性運動ニューロパチーmultifocal motor neuropathy (MMN)多巣性運動ニューロパチー（multifocal motor neuropathy (MMN)）multifocal motor neuropathy (MMN)（多巣性運動ニューロパチー）などを鑑別する。頸椎症性脊髄症cervical spondylotic myelopathy頸椎症性脊髄症（cervical spondylotic myelopathy）cervical spondylotic myelopathy（頸椎症性脊髄症）、脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）、重症筋無力症、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）、Kennedy病Kennedy diseaseKennedy病（Kennedy disease）Kennedy disease（Kennedy病）、ビタミンB12欠乏、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、感染などを臨床像に応じて除外する。

疾患修飾療法

治療	対象・要点
リルゾールriluzoleリルゾール（riluzole）riluzole（リルゾール）	多くのALS患者で生存期間を延長する。肝機能と相互作用を確認
エダラボンedaravoneエダラボン（edaravone）edaravone（エダラボン）	選択された患者で機能低下を緩和しうる。投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）、負担、利益を共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）
トフェルセンtofersenトフェルセン（tofersen）tofersen（トフェルセン）	`SOD1`変異ALSに対する髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）アンチセンス核酸antisense oligonucleotideアンチセンス核酸（antisense oligonucleotide）antisense oligonucleotide（アンチセンス核酸）。適応、髄液関連有害事象、承認状況を専門施設で確認

薬剤の承認・保険適用は国と時期で異なる。疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）だけに偏らず、支持療法を同時に開始する。

呼吸・栄養・意思伝達

座位・臥位の努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）、最大吸気圧maximal inspiratory pressure (MIP)最大吸気圧（maximal inspiratory pressure (MIP)）maximal inspiratory pressure (MIP)（最大吸気圧）、鼻腔吸気圧sniff nasal inspiratory pressure鼻腔吸気圧（sniff nasal inspiratory pressure）sniff nasal inspiratory pressure（鼻腔吸気圧）、夜間低換気nocturnal hypoventilation夜間低換気（nocturnal hypoventilation）nocturnal hypoventilation（夜間低換気）症状を反復評価する。
非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）は通常、二相性陽圧換気bilevel positive airway pressure二相性陽圧換気（bilevel positive airway pressure）bilevel positive airway pressure（二相性陽圧換気）など換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を用いる。上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）だけを治療するCPAPをALS低換気の標準としない。
咳介助、機械的排痰補助mechanical cough assistance機械的排痰補助（mechanical cough assistance）mechanical cough assistance（機械的排痰補助）、分泌物管理を行う。
体重減少と嚥下安全性を監視し、誤嚥と呼吸機能を踏まえて胃瘻gastrostomy胃瘻（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻）を適切な時期に相談する。
音声バンキングvoice banking音声バンキング（voice banking）voice banking（音声バンキング）、視線入力eye-gaze input (eye-tracking)視線入力（eye-gaze input (eye-tracking)）eye-gaze input (eye-tracking)（視線入力）など拡大代替コミュニケーションaugmentative and alternative communication (AAC)拡大代替コミュニケーション（augmentative and alternative communication (AAC)）augmentative and alternative communication (AAC)（拡大代替コミュニケーション）を早期に導入する。

多職種ケアと予後

理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）は過用を避けながら可動域、移動、安全を支える。痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、情動失禁pseudobulbar affect情動失禁（pseudobulbar affect）pseudobulbar affect（情動失禁）、疼痛、うつ・不安を個別に治療する。侵襲的換気、蘇生、栄養、療養場所について本人の価値観を早期から継続的に確認し、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を診断時から併用する。

生存期間には大きな個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）があり、「診断後3〜5年」を個人の期限として提示しない。球・呼吸発症、進行速度、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、年齢などが予後に影響する。

まとめ

ALSは進行性の上位upper上位（upper）upper（上位）・下位運動ニューロン障害lower motor neuron lesion下位運動ニューロン障害（lower motor neuron lesion）lower motor neuron lesion（下位運動ニューロン障害）で、診断は臨床進展と電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）から行う。
家族歴の有無にかかわらず、遺伝学的検査とカウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を検討する。
リルゾールriluzoleリルゾール（riluzole）riluzole（リルゾール）、エダラボンedaravoneエダラボン（edaravone）edaravone（エダラボン）、SOD1変異に対するトフェルセンtofersenトフェルセン（tofersen）tofersen（トフェルセン）を適応に応じて用いる。
呼吸はCPAPではなく換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を中心に評価し、栄養・意思伝達・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を早期から並行する。