肝腫瘍の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：肝細胞癌HCC肝細胞癌（HCC）HCC（肝細胞癌）治療は、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、門脈圧亢進、残肝機能、全身状態で決める。根治候補は切除・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）・局所焼灼local ablation局所焼灼（local ablation）local ablation（局所焼灼）で、中間期interphase間期（interphase）interphase（間期）は肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）治療、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）は免疫療法を含む全身治療が中心となる。

HCCの治療選択

肝切除では十分な将来残肝future liver remnant (FLR)将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝）が必要で、必要量は肝線維化liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化）・肝硬変、化学療法後肝障害により増える。単純な「非肝硬変なら30%」だけで判断しない。小型病変ではラジオ波焼灼radiofrequency ablation, RFAラジオ波焼灼（radiofrequency ablation, RFA）radiofrequency ablation, RFA（ラジオ波焼灼）、マイクロ波焼灼microwave ablation, MWAマイクロ波焼灼（microwave ablation, MWA）microwave ablation, MWA（マイクロ波焼灼）が根治候補となる。

肝動脈・放射線治療

HCCは主に肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）血流を受けるため、TACEは腫瘍への薬剤投与と虚血を組み合わせる。放射線塞栓療法transarterial radioembolization, TARE放射線塞栓療法（transarterial radioembolization, TARE）transarterial radioembolization, TARE（放射線塞栓療法）はY-90などを用いる。SBRTは正常肝、胃、十二指腸、腎、脊髄の線量と肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）を厳密に評価する。

⚠️ 旧資料の「病変3個未満」「正常肝700 cm³」「重要臓器から8 mm」などは普遍的適応基準ではない。病変位置、線量体積、Child-Pugh、既治療を含め放射線腫瘍医が判断する。

全身治療

進行HCCの一次治療は、適格例でアテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）またはデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ）などの免疫併用療法が中心である。lenvatinib、sorafenibも選択肢で、後治療にはregorafenib、cabozantinib、ramucirumab、免疫療法などを既治療と肝機能に応じて用いる。

ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）併用前は食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）の出血リスクを評価し、未治療高リスク静脈瘤を適切に管理する。多くの臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）はChild-Pugh Aを対象としており、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変）では慎重な個別判断が必要である。

胆道癌・胆嚢癌

切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）を目指す。肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌）では胆管切除に肝切除を組み合わせ、胆道再建を行うことがある。胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）では深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・部位に応じ肝床切除やリンパ節郭清を追加する。進行胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）ではgemcitabine＋シスプラチンを基盤とする治療に免疫療法を併用する選択肢があり、FGFR2融合、IDH1変異、HER2、BRAF V600E、MSI-H/dMMRなどを検索する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>＋肝機能＋全身状態"] --> B{"根治局所治療が可能"}
    B -->|"はい"| C["切除・移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>優位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>治療可能"}
    D -->|"はい"| E["TACE／TARE"]
    D -->|"いいえ"| F["免疫併用など全身治療"]
    E --> G["反応と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>を再評価"]
    F --> G

まとめ

• HCCはBCLCの考え方で腫瘍と肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）を統合する。
• 切除・移植・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）、TACE/TARE、SBRT、全身治療を段階的に使う。
• sorafenib単独中心の旧体系から、免疫併用療法を中心とする体系へ更新されている。