Pediatrics · 07

新生児呼吸適応障害と肺疾患

Neonatal respiratory adaptation disorders and lung disease

前提：正常: 肺胞の表面張力とコンプライアンス呼吸器系：喉頭・気管・気管支・肺心血管系：胎児循環
疾患: 新生児呼吸窮迫症候群胎便吸引症候群

🧠 全体像：新生児の急性呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）はいずれも「頻呼吸・努力呼吸・チアノーゼ」という共通の臨床像を呈するため、発症のタイミング・在胎週数・危険因子・胸部X線所見の組み合わせで鑑別する。サーファクタント欠乏surfactant deficiencyサーファクタント欠乏（surfactant deficiency）surfactant deficiency（サーファクタント欠乏）、肺水吸収遅延delayed clearance of lung fluid肺水吸収遅延（delayed clearance of lung fluid）delayed clearance of lung fluid（肺水吸収遅延）、胎便誤嚥meconium aspiration (MAS)胎便誤嚥（meconium aspiration (MAS)）meconium aspiration (MAS)（胎便誤嚥）、肺高血圧、感染（先天性肺炎）、哺乳関連誤嚥という6つの機序を区別することが診断の軸になる。

新生児呼吸窮迫症候群

サーファクタント欠乏surfactant deficiencyサーファクタント欠乏（surfactant deficiency）surfactant deficiency（サーファクタント欠乏）による肺疾患で、在胎週数が低いほど発症頻度が高く、特に極早産very preterm極早産（very preterm）very preterm（極早産）児に多い。

病態：サーファクタント産生・分泌障害→肺胞表面張力surface tension表面張力（surface tension）surface tension（表面張力）上昇→呼気終末の肺胞虚脱alveolar collapse肺胞虚脱（alveolar collapse）alveolar collapse（肺胞虚脱）→無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺コンプライアンスlung compliance肺コンプライアンス（lung compliance）lung compliance（肺コンプライアンス）低下→低酸素血症±高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）→炎症・細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）。
危険因子：早産、母体糖尿病（胎児高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）→サーファクタント成熟遅延delayed maturation成熟遅延（delayed maturation）delayed maturation（成熟遅延））、陣痛発来前の帝王切開、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）など。胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群）は別機序の呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）であり、重要な鑑別となる。
症状：頻呼吸、チアノーゼ、努力呼吸増強（鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、肋骨下・肋間・頸静脈の陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸））、生後4時間以内のうなり呼吸gruntingうなり呼吸（grunting）grunting（うなり呼吸）。
診断：胸部X線で両側性のすりガラス様陰影ground-glass opacityすりガラス様陰影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス様陰影）、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）、肺容量lung capacity肺容量（lung capacity）lung capacity（肺容量）低下（無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）所見）。SpO₂モニタリングと血液ガス分析。
治療：
- 自発呼吸がある早産児では非侵襲的呼吸補助CPAP非侵襲的呼吸補助（CPAP）CPAP（非侵襲的呼吸補助）を第一選択とし、必要時に酸素を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、呼吸不全なら挿管・肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）へ進む。酸素投与中の極早産very preterm極早産（very preterm）very preterm（極早産）児ではSpO₂を概ね90〜94%（警報89〜95%）に保つ目標が提案されるが、在胎週数・病態・施設プロトコルで調整する。「新生児は約90%が生理的」「100%なら即中毒」という固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）表現では判断しない。
- CPAP下でも酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）が増えるRDSには、早期救済サーファクタント（可能なら低侵襲投与）を検討する。全例への出生後2時間以内の一律投与ではない。
- 肺炎・敗血症を臨床的に否定できない場合は培養採取後に経験的抗菌薬を開始し、経過・培養・炎症所見で早期に再評価する。
- 栄養：状態安定までは輸液、その後最小量から経管栄養tube feeding (enteral feeding)経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養）を開始し漸増（不安定な場合は生後24〜48時間以降に完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養））。
合併症：未熟な肺発達を背景に、酸素曝露、人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）、炎症などが重なると気管支肺異形成bronchopulmonary dysplasia, BPD気管支肺異形成（bronchopulmonary dysplasia, BPD）bronchopulmonary dysplasia, BPD（気管支肺異形成）を生じうる。
予防：早産リスクが高い妊婦には、予測される分娩時期と在胎週数に応じて出生前ステロイドantenatal corticosteroid出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド）（ベタメタゾンbetamethasoneベタメタゾン（betamethasone）betamethasone（ベタメタゾン）/デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン））の1コースを投与する。最大効果maximal effect最大効果（maximal effect）maximal effect（最大効果）は最終投与後24時間〜7日だが、分娩まで48時間確保できなくても適応があれば開始する。

急性新生児呼吸器疾患（いずれも呼吸窮迫の徴候を呈する）

疾患	発症時期	病態・危険因子	胸部X線所見	治療
新生児一過性多呼吸transient tachypnea of the newborn (TTN)新生児一過性多呼吸（transient tachypnea of the newborn (TTN)）transient tachypnea of the newborn (TTN)（新生児一過性多呼吸）（湿性肺）	出生直後〜生後数時間	肺液クリアランスの遅延→間質・肺胞内水分増加。陣痛前帝王切開、早産、母体喘息/糖尿病、男児、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）がリスク	肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲線状影linear opacity線状影（linear opacity）linear opacity（線状影）、葉間胸水、肺容量lung capacity肺容量（lung capacity）lung capacity（肺容量）増加	酸素・CPAPなどの支持療法。抗菌薬は感染を否定できない場合に限る
胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群）	出生時から呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）	子宮内または分娩時の胎便誤嚥meconium aspiration (MAS)胎便誤嚥（meconium aspiration (MAS)）meconium aspiration (MAS)（胎便誤嚥）→気道閉塞、化学性肺炎、サーファクタント不活化。過期産post-term birth (postterm)過期産（post-term birth (postterm)）post-term birth (postterm)（過期産）、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）がリスク	全体的な肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）＋斑状の虚脱/浸潤影±air leak	必要に応じ補助換気assisted ventilation補助換気（assisted ventilation）assisted ventilation（補助換気）、重症例でサーファクタント・HFOV、PPHNには吸入NO、治療抵抗性低酸素血症ではECMO。抗菌薬は感染が疑われる場合
新生児遷延性肺高血圧症persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN（新生児遷延性肺高血圧症）	出生直後	胎児循環から新生児循環への移行不全→肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）の持続的上昇→肺血流pulmonary blood flow肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流）低下。肺血管リモデリングvascular remodeling血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング）、低形成、可逆性血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）、心筋機能不全を伴う。胎児低酸素血症、周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）、MASがリスク	（心エコーで肺高血圧を確認）	支持療法＋持続的パルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）、重症例で吸入NO、最終手段としてECMO
先天性肺炎	出生直後〜生後早期	GBS、大腸菌など。長時間破水、母体発熱・子宮内感染がリスク	斑状陰影・浸潤影（RDSと鑑別困難なことがある）	培養採取後、地域の新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）プロトコルに基づく経験的抗菌薬＋呼吸循環支持
ミルク誤嚥	哺乳中・哺乳後	嚥下協調不全（早産児、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患））、上気道/食道疾患（気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）など）が原因。突然のむせこみ・呼吸窮迫を呈する	—	哺乳を中止して呼吸状態を評価し、反復例では嚥下・解剖学的原因を検索。抗菌薬は細菌性肺炎が疑われる場合に限る

⚠️ 胎便染色羊水だけを理由にルーチンの口鼻・気管内吸引endotracheal suctioning気管内吸引（endotracheal suctioning）endotracheal suctioning（気管内吸引）は行わない。非活発児では通常の初期処置後、無呼吸・あえぎ呼吸gasping respirationあえぎ呼吸（gasping respiration）gasping respiration（あえぎ呼吸）または心拍100回/分未満なら補助換気assisted ventilation補助換気（assisted ventilation）assisted ventilation（補助換気）を遅らせない。換気しても胸郭挙上や心拍上昇が得られず気道閉塞が疑われる場合に、喉頭展開・気管内吸引endotracheal suctioning気管内吸引（endotracheal suctioning）endotracheal suctioning（気管内吸引）を検討する。

まとめ

新生児呼吸窮迫症候群NRDS新生児呼吸窮迫症候群（NRDS）NRDS（新生児呼吸窮迫症候群）はサーファクタント欠乏surfactant deficiencyサーファクタント欠乏（surfactant deficiency）surfactant deficiency（サーファクタント欠乏）による早産児の肺疾患で、母体ステロイドと出生後の人工サーファクタント投与が治療の柱である。
TTN・MAS・PPHN・先天性肺炎・ミルク誤嚥はいずれも頻呼吸・努力呼吸を呈するが、発症時期・危険因子・胸部X線所見で鑑別する。
酸素はパルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）で滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、極早産very preterm極早産（very preterm）very preterm（極早産）児では過剰酸素と低酸素の双方を避けて目標域を維持する。
胎便染色羊水でもルーチン吸引はせず、非活発児では有効な換気を優先する。