Pediatrics · 2-15
小児の外性器・内性器救急
Emergencies of the External and Internal Genitals
🧠 全体像：急性陰嚢痛acute scrotal pain急性陰嚢痛（acute scrotal pain）acute scrotal pain（急性陰嚢痛）・片側下腹部痛では捻転による虚血を最優先し、ドプラ血流Doppler flowドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流）が見えても臨床疑いが高ければ外科診察を遅らせない。
精巣捻転
精索が捻れ、まず静脈還流、次いで動脈血流が障害される。新生児の鞘外捻転と思春期の鞘内捻転が多い。
- 突然の強い片側陰嚢痛、悪心・嘔吐、高位high高位（high）high（高位）・横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）精巣、挙睾筋反射cremaster reflex挙睾筋反射（cremaster reflex）cremaster reflex（挙睾筋反射）消失を認める。
- Prehn徴候Prehn signPrehn徴候（Prehn sign）Prehn sign（Prehn徴候）は感度・特異度が不十分で、除外に使わない。
- 診断は臨床が中心。ドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）は血流低下、精索の渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き、精巣腫大を示すが、手術を遅らせてはならない。
- 直ちに捻転解除・両側精巣固定を行い、壊死精巣のみ摘除する。徒手整復closed reduction徒手整復（closed reduction）closed reduction（徒手整復）は手術までの橋渡しで、成功しても固定術が必要である。
⚠️ 救済率は時間とともに急低下する。「6〜12時間後に不可逆」と待つのではなく、疑った時点で緊急手術経路へ乗せる。
卵巣・付属器捻転
卵巣・卵管が支持組織周囲に捻れ、片側下腹部・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、悪心・嘔吐を起こす。卵巣嚢胞・腫瘤、既往、排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）がリスクだが、正常卵巣にも生じる。
- 超音波で腫大・浮腫卵巣、周辺化margination周辺化（margination）margination（周辺化）した卵胞、捻れた血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）を認める。
- 動脈血流が保たれていても二重血流支配のため否定できない。
- 腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）に捻転解除し、外観が暗色でも卵巣温存を原則とする。固定術は再発リスクに応じ個別化する。
異所性妊娠
思春期患者の無月経、片側痛、性器出血、失神では妊娠可能性を本人の安全とプライバシーに配慮して評価する。血清β-hCGと経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に解釈し、破裂・循環不安定なら緊急手術、安定・未破裂の適格例ではメトトレキサートを検討する。
嵌頓包茎
翻転eversion (of foreskin)翻転（eversion (of foreskin)）eversion (of foreskin)（翻転）した包皮が亀頭冠corona of glans亀頭冠（corona of glans）corona of glans（亀頭冠）状溝で締まり、疼痛・浮腫・うっ血を起こす。
- 鎮痛・局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）を行い浮腫を減らす。
- 亀頭を圧迫しながら包皮を前方へ戻す。
- 失敗または虚血があれば背面切開・包皮環状切除circumcision包皮環状切除（circumcision）circumcision（包皮環状切除）を行う。
Fournier壊疽
会陰の多菌種性壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）で、免疫不全、糖尿病、外傷・手術がリスクとなる。疼痛が見た目より強い、急速な紅斑・腫脹・壊死、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、敗血症を認める。
flowchart TD
A["会陰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing infection'>壊死性感染</span>を疑う"] --> B["敗血症蘇生・血液培養"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を直ちに開始"]
C --> D["画像で手術を遅らせず緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
D --> E["反復手術・創管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]メトロニダゾール＋アンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）などの固定処方ではなく、MRSA、グラム陰性菌、嫌気性菌を含む地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）に従う。
その他
| 病態 | 手掛かり | 対応 |
|---|---|---|
| 外陰腟炎vulvovaginitis外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎） | 掻痒、発赤、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） | 刺激回避・衛生を基本に、異物・蟯虫pinworm (Enterobius vermicularis)蟯虫（pinworm (Enterobius vermicularis)）pinworm (Enterobius vermicularis)（蟯虫）・虐待を含め原因を評価し、病原体に応じ治療 |
| 処女膜閉鎖imperforate hymen処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖） | 原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）、周期痛cyclic pain周期痛（cyclic pain）cyclic pain（周期痛）、尿閉、青紫色に膨隆する処女膜hymen処女膜（hymen）hymen（処女膜）、膣留血 | 超音波評価後に十字切開・処女膜hymen処女膜（hymen）hymen（処女膜）切開術 |
まとめ
- 精巣・卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）は時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）で、画像待ちによる遅延を避ける。
- 卵巣は外観不良でも温存を基本とする。
- 会陰壊死性感染necrotizing infection壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染）は抗菌薬と緊急デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を同時並行で行う。