Pediatrics · 3-35

小児急性血行性骨髄炎

Acute hematogenous osteomyelitis in children

前提：病態: 骨髄炎／Paget病黄色ブドウ球菌
微生物: HACEK group
疾患: 化膿性関節炎（敗血症性関節炎）

🧠 全体像：小児骨髄炎の多くは血行性で、長管骨骨幹端metaphysis of a long bone長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone）metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端）へ単一菌single causative organism (monomicrobial)単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌）が播種する。局所痛・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）・患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）を使わない所見から疑い、血液培養とCRPを採取し、MRIで骨・軟部組織の広がりを確認する。経験的抗菌薬は黄色ブドウ球菌を必ず覆い、培養と臨床反応に応じて狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。

感染経路と病原体

病型	特徴
急性血行性骨髄炎	小児・思春期に多く、長管骨骨幹端metaphysis of a long bone長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone）metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端）が典型。通常は単一菌single causative organism (monomicrobial)単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌）
直接接種性	開放骨折、穿通創penetration wound穿通創（penetration wound）penetration wound（穿通創）、手術・人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）から侵入。多菌種のことがある
連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）感染	隣接する皮膚・軟部組織・関節感染から波及

最重要病原体は黄色ブドウ球菌である。年齢、鎌状赤血球症、免疫不全、穿通創penetration wound穿通創（penetration wound）penetration wound（穿通創）、水曝露、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、地域のMRSA頻度により、A群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）、肺炎球菌、Kingella kingae、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、グラム陰性菌などを追加で考える。

臨床像

局所の骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、圧痛、腫脹、熱感、発赤、可動域制限。
発熱、悪寒、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感はありうるが、乳幼児やKingella感染では軽いことがある。
乳幼児では偽性麻痺pseudoparalysis偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、学童では跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）・荷重拒否が手掛かりとなる。
隣接する化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、筋炎、DVT、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）を評価する。

診断

flowchart TD
    A["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='claudication'>跛行</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='affected limb'>患肢</span>不使用＋発熱"] --> B["血液培養＋CBC・CRP<br>抗菌薬前が望ましい"]
    B --> C["単純X線で骨折・腫瘍などを確認"]
    C --> D["MRIで骨髄・関節・膿瘍を評価"]
    D --> E["血液培養陽性で臨床像が一致"]
    D --> F["培養陰性・非典型・重症・手術適応"]
    F --> G["骨／膿瘍検体を培養・病理へ"]
    E --> H["標的抗菌薬"]
    G --> H

血液培養は抗菌薬前に採取する。CRPは診断特異度が低いが、治療反応の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）として有用。
単純X線は初期骨髄炎を除外できないが、骨折、腫瘍、異物などの鑑別に有用。
MRIは追加画像の第一選択で、骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）、骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）下・軟部組織膿瘍、関節病変を評価する。
骨生検は全例の「確定検査」ではない。血液培養陰性、非典型病原体、治療不応、排膿手術時などに、骨・膿瘍検体を採取する。

治療

循環不全・急速進行例では培養採取後ただちに抗菌薬を開始する。安定例では侵襲的検体採取を計画する短時間の遅延が許容されることもあるが、漫然と待たない。

状況	方針
経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）	MSSAを必ず覆う。地域MRSA頻度、既往培養、重症度によりクリンダマイシンまたはバンコマイシン等を選ぶ
緑膿菌・グラム陰性菌カバー	足底穿通創penetration wound穿通創（penetration wound）penetration wound（穿通創）、特定の水曝露、免疫不全などリスクがある場合に追加。全小児へ一律に抗緑膿菌薬を併用しない
経口切替	解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、局所症状改善、CRP低下、内服可能、感受性のある高生物学的利用率bioavailability生物学的利用率（bioavailability）bioavailability（生物学的利用率）薬がある場合に早期切替を検討
治療期間	合併症のない黄色ブドウ球菌性急性血行性骨髄炎では総3〜4週が目安。病原体、反応、膿瘍、壊死、骨盤・脊椎病変で延長
手術	敗血症・急速進行、排膿可能な大きな膿瘍、壊死骨、関節感染、抗菌薬不応でデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・ドレナージ

「感染人工関節は必ず除去」とは限らず、発症時期、固定性、軟部組織、病原体に応じて温存手術または一期・二期再置換を専門的に選ぶ。これは典型的小児血行性骨髄炎とは別の人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）感染管理である。

反応不良時の再評価

48〜72時間で改善しなければ、抗菌薬の用量・到達性・感受性、服薬、未排膿膿瘍、隣接関節炎、DVT、耐性菌、結核・真菌、腫瘍・慢性非細菌性骨髄炎などの診断違いを再評価する。

まとめ

小児では長管骨骨幹端metaphysis of a long bone長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone）metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端）の血行性骨髄炎が多く、黄色ブドウ球菌が中心である。
血液培養とCRPを抗菌薬前に採り、MRIで病変範囲と膿瘍を確認する。
骨生検は全例必須ではなく、培養陰性・非典型・重症・手術例で価値が高い。
一律のバンコマイシン＋抗緑膿菌薬ではなく、地域耐性と個別リスクに合わせて狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。