ブレクスピプラゾール

🧠 全体像：ブレクスピプラゾールは、アリピプラゾールaripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール） の後継にあたるドパミンD2受容体dopamine D2 receptor ドパミンD2受容体（dopamine D2 receptor）dopamine D2 receptor（ドパミンD2受容体） の部分アゴニスト partial agonist部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト）型の非定型抗精神病薬 atypical antipsychotic 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotic） atypical antipsychotic（非定型抗精神病薬） で、セロトニン5-HT1A受容体の部分アゴニスト partial agonist 部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト） 作用と5-HT2A受容体 5-HT2A receptor 5-HT2A受容体（5-HT2A receptor） 5-HT2A receptor（5-HT2A受容体） の遮断作用を併せもつ。日本では統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）に加えて、抗うつ薬で効果が不十分なうつ病への併用（増強療法augmentation therapy増強療法（augmentation therapy）augmentation therapy（増強療法））と、アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に伴う焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） 感・攻撃的言動に承認されている。半減期が約3日と長い。抗精神病薬に共通の高血糖・体重増加・錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） に加え、とくにアカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）が主な副作用で、高齢の認知症患者では死亡リスクの増加が枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） になっている。

薬効群の中での位置づけ

抗うつ薬・気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） の薬物療法のトピックでは、抗うつ薬に反応しない場合の低用量の非定型抗精神病薬 atypical antipsychotic 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotic） atypical antipsychotic（非定型抗精神病薬） による増強療法 augmentation therapy 増強療法（augmentation therapy） augmentation therapy（増強療法） として、現行ではアリピプラゾール aripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole） aripiprazole（アリピプラゾール） とブレクスピプラゾールが第一選択の追加薬とされている。有効性と忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が根拠で、アカシジアakathisia アカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア） と体重増加に注意する。

機序

flowchart TD
    A["ブレクスピプラゾール"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine D2 receptor'>ドパミンD2受容体</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial agonist'>部分アゴニスト</span>"]
    A --> C["セロトニン5-HT1A受容体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial agonist'>部分アゴニスト</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT2A receptor'>5-HT2A受容体</span>・アドレナリンα1B・α2C受容体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antagonist'>アンタゴニスト</span>"]
    B --> E["ドパミン系を安定化<br>（過剰なら抑え、不足なら補う）"]
    C --> E
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>・眠気など"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive symptoms'>陽性症状</span>・うつ症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>焦燥</span>の改善"]

日本の電子添文は、5-HT1A受容体の部分アゴニスト partial agonist 部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト） 作用、5-HT2A受容体5-HT2A receptor 5-HT2A受容体（5-HT2A receptor）5-HT2A receptor（5-HT2A受容体） のアンタゴニスト antagonist アンタゴニスト（antagonist） antagonist（アンタゴニスト） 作用、ドパミンD2受容体dopamine D2 receptor ドパミンD2受容体（dopamine D2 receptor）dopamine D2 receptor（ドパミンD2受容体） の部分アゴニスト partial agonist 部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト） 作用、アドレナリンα1B受容体とα2C受容体のアンタゴニスト antagonist アンタゴニスト（antagonist） antagonist（アンタゴニスト） 作用を併せもつ薬と説明し、明確な機序は不明だが、これらの薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） が臨床での有用性に寄与していると考えられるとしている¹。米国の添付文書も、機序は不明だが、5-HT1AとD2受容体の部分アゴニスト partial agonist 部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト） 作用などの組み合わせで効くのかもしれないと述べている²。

薬物動態

⭐ 半減期が長いので、増量は間隔をあけて行う。 統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） では1 mgから開始し、4日以上の間隔をあけて2 mgへ増やす。認知症に伴う症状では0.5 mgから始め、1週間以上あけて1 mgへ増やす¹。

⚠️ CYP2D6とCYP3Aの阻害薬で血漿中濃度 plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)） plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） が上がる。 日本の電子添文は、中程度以上のCYP2D6阻害剤 inhibitor 阻害剤（inhibitor） inhibitor（阻害剤） （キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・パロキセチンparoxetine パロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） など）や中程度以上のCYP3A阻害剤 inhibitor 阻害剤（inhibitor） inhibitor（阻害剤） （イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） など）との併用は可能な限り避け、併用する場合は減量するよう求めている。例えば、強いCYP2D6阻害剤 inhibitor 阻害剤（inhibitor） inhibitor（阻害剤） と強いCYP3A阻害剤 inhibitor 阻害剤（inhibitor） inhibitor（阻害剤） を併用する場合は、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） で1回1 mgを2日に1回または0.5 mgを1日1回とする。CYP2D6の活性が欠損していることが分かっている患者も、同様に減量の対象になる。

適応

• 統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）。
• うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）：選択的セロトニン再取り込み阻害 serotonin reuptake inhibition セロトニン再取り込み阻害（serotonin reuptake inhibition） serotonin reuptake inhibition（セロトニン再取り込み阻害） 剤・セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） 剤・ミルタザピンmirtazapine ミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン） と併用する。単独投与での有効性は確認されていない。
• アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に伴う焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） 感、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、興奮に起因する、過活動hyperactivity 過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） または攻撃的言動：アルツハイマー型認知症 Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia） Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） と診断された患者にのみ使い、非薬物的介入non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention）non-pharmacological intervention（非薬物的介入） で十分な効果が認められない場合に限って、非薬物的介入non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention）non-pharmacological intervention（非薬物的介入） に加えて投与する¹。

米国の適応は、成人の大うつ病性障害 major depressive disorder (MDD) 大うつ病性障害（major depressive disorder (MDD)） major depressive disorder (MDD)（大うつ病性障害） に対する抗うつ薬への併用、13歳以上の統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）、アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に伴う焦燥 agitation焦燥（agitation） agitation（焦燥）・興奮で、頓用の治療としては適応がない²。

統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の患者を対象にしたプラセボ対照 placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled） placebo-controlled（プラセボ対照） の6週間の試験では、PANSS総スコアの変化量が、458例の試験で2 mg群（p=0.0124）、674例の試験で4 mg群（p=0.0022）、636例の試験で2 mg群（p<0.0001）と4 mg群（p=0.0006）で、いずれもプラセボ群より有意に改善した¹。

用法・用量

副作用（アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）・遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） などの錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） など）を考えて、うつ病や認知症に伴う症状では投与量と投与期間を必要最小限にする。

禁忌・注意

日本の禁忌は4つである¹。

米国の添付文書の禁忌は、ブレクスピプラゾールまたは成分への過敏症だけである²。

• ⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） （米国）：認知症関連精神病 dementia-related psychosis 認知症関連精神病（dementia-related psychosis） dementia-related psychosis（認知症関連精神病） の高齢者は、抗精神病薬で死亡リスクが高まる。本剤は、認知症関連精神病dementia-related psychosis 認知症関連精神病（dementia-related psychosis）dementia-related psychosis（認知症関連精神病） のうち、アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に伴う焦燥 agitation焦燥（agitation） agitation（焦燥）・興奮を伴わないものには承認されていない。また、抗うつ薬は小児・若年成人の自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） や自殺行動を増やす²。日本でも認知症に伴う症状の使用では、高齢認知症患者への抗精神病薬で死亡リスクが増えるとの海外報告を踏まえ、非薬物的介入non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention）non-pharmacological intervention（非薬物的介入） が不十分な場合に限る。24歳以下の自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） のリスクにも注意する。
• 高血糖・糖尿病：高血糖や糖尿病の悪化から、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） や糖尿病性昏睡に至ることがある。口渇・多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・多尿・頻尿などに注意する。
• 病的賭博pathological gambling病的賭博（pathological gambling）pathological gambling（病的賭博）、病的性欲亢進hypersexuality病的性欲亢進（hypersexuality）hypersexuality（病的性欲亢進）、強迫性購買compulsive shopping強迫性購買（compulsive shopping）compulsive shopping（強迫性購買）、暴食などの衝動制御障害 impulse control disorder衝動制御障害（impulse control disorder） impulse control disorder（衝動制御障害）：本剤の投与後にこれらの報告があり、患者と家族に説明する。
• 体重増加・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）：体重の推移を観察する。
• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）：α交感神経遮断作用による。投与初期、再投与時、増量時に注意する。
• 嚥下障害・誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、眠気・注意力の低下（運転は控える）。
• 統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）：興奮・敵意・誇大性grandiosity 誇大性（grandiosity）grandiosity（誇大性） などの精神症状を悪化させる可能性がある。

副作用

日本の電子添文の頻度は次のとおりである¹。

重大な副作用は、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） （0.1%未満）、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） （0.1%未満）、麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）、横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） （0.1%未満）、高血糖（0.6%）・糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・糖尿病性昏睡、痙攣（0.1%未満）、無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）・白血球減少Leukopenia 白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） （0.2%）、肺塞栓症・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） である。統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の第Ⅱ/Ⅲ相試験での副作用発現率は、1 mg・2 mg・4 mg群で22.8〜37.0%だった。

まとめ

• D2部分アゴニスト partial agonist 部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト） に5-HT1A部分アゴニスト partial agonist部分アゴニスト（partial agonist） partial agonist（部分アゴニスト）、5-HT2A遮断を併せもつ非定型抗精神病薬 atypical antipsychotic非定型抗精神病薬（atypical antipsychotic） atypical antipsychotic（非定型抗精神病薬）。半減期は53〜92時間で、約3日と長い。
• 統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）、抗うつ薬で効果が不十分なうつ病への併用、アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に伴う焦燥 agitation 焦燥（agitation） agitation（焦燥） 感・攻撃的言動に承認されている。うつ病への併用は、SSRI・SNRI・ミルタザピンmirtazapine ミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン） と組み合わせる。
• 主な副作用はアカシジア akathisiaアカシジア（akathisia） akathisia（アカシジア）。高血糖・糖尿病ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis糖尿病ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis）diabetic ketoacidosis（糖尿病ケトアシドーシス）、体重増加、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、衝動制御障害impulse control disorder衝動制御障害（impulse control disorder）impulse control disorder（衝動制御障害）、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） に注意する。
• 高齢の認知症患者では死亡リスクが増えるため、認知症に伴う症状への使用は、アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） に限り、非薬物的介入non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention）non-pharmacological intervention（非薬物的介入） で不十分なときに最小限の量と期間で使う。
• CYP2D6・CYP3Aの阻害薬、CYP2D6欠損では血漿中濃度 plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)） plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） が上がるため、併用を避けるか減量する。