修正Rankinスケール

🧠 全体像：修正Rankinスケール（mRSmRS, modified Rankin Scale）は、脳卒中のあとに日常生活がどれだけ損なわれたかを0〜6の1つの数字で表す転帰尺度である。0が無症状、5が常時介護、6が死亡で、できなくなった動作の数ではなく「他人の手がどれだけ要るか」で段階が決まる。1957年にRankinが導入した尺度を、1980年代に英国のUK-TIA試験の中でWarlowらが現在の形に改変した。今では急性期脳卒中 acute stroke 急性期脳卒中（acute stroke） acute stroke（急性期脳卒中） の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） のほぼ標準の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） で、多くの試験が90日時点で評価する¹。⚠️ NIHSSのように神経症状を項目ごとに点数化する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではなく、評価者が面接で決める全体の判断なので、誰がどう聞いたかで1段階ずれる。

目的と適用場面

構成要素と配点

mRSは項目を足し合わせる尺度ではなく、7つの定義から1つを選ぶ順序尺度 ordinal scale順序尺度（ordinal scale） ordinal scale（順序尺度）である。

上の7つの定義は¹に載る英語の定義を日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） に直したもので、右端の「決め手になる問い」は定義を言い換えた覚え方である。

flowchart TD
    A["現在の状態を<br>患者・家族への面接で確認"] --> B{"死亡している？"}
    B -- "はい" --> G6["6：死亡"]
    B -- "いいえ" --> C{"常に看護・介護が要る<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedridden'>寝たきり</span>・失禁）？"}
    C -- "はい" --> G5["5：重度の障害"]
    C -- "いいえ" --> D{"歩行にも身の回りにも<br>介助が要る？"}
    D -- "はい" --> G4["4：中等度から重度の障害"]
    D -- "いいえ" --> E{"何らかの介助が要る<br>（歩行は介助なし）？"}
    E -- "はい" --> G3["3：中等度の障害"]
    E -- "いいえ" --> F{"発症前の活動を<br>すべては行えない？"}
    F -- "はい" --> G2["2：軽度の障害"]
    F -- "いいえ" --> H{"症状が残っている？"}
    H -- "はい" --> G1["1：明らかな障害なし"]
    H -- "いいえ" --> G0["0：症状なし"]

上図は7つの定義を重い側から順に当てはめる考え方を示した模式図であり、公式official 公式（official）official（公式） の判定アルゴリズムではない。定義は歩行と身の回りの両方を並べているので、片方だけが障害される組み合わせ（たとえば歩行には介助が要るが身の回りは自分でできる）は図では割り切れず、評価者の判断が分かれる。⭐ 等級と等級の境目の判定が主観になりやすいことが、mRSの弱点として繰り返し指摘されている¹。この弱点を減らすため、構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） や質問票 questionnaire質問票（questionnaire） questionnaire（質問票）、評価者の訓練・認定、録画した評価の集中判定が使われてきた。

信頼性：評価者が違うと等級が動く

• 重み付きκが高く、重みなしのκが低いのは、評価者の不一致が起きても多くは隣り合う等級の間にとどまるためと読める。⚠️ 逆に言えば、同じ患者に1段階の違いが付くことは普通に起こる。
• ⭐ 構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） で、重みなしのκは0.46から0.62へ上がったが、重み付きκは0.90から0.87とほぼ変わらない²。構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） は「隣の等級で割れる」ばらつきを減らす方向には働くが、一致が完全になるわけではない。系統的レビューは、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） に近い設計の研究ほど、評価者間のばらつきが無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。
• 💡 日本でも、判定ガイドと質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） を整えたうえで職種をまたいで一致を測った研究があり、神経内科医・看護師nurse看護師（nurse）nurse（看護師）・理学療法士physiotherapist 理学療法士（physiotherapist）physiotherapist（理学療法士） のいずれでも級内相関係数 intraclass correlation coefficient 級内相関係数（intraclass correlation coefficient） intraclass correlation coefficient（級内相関係数） が0.9台と高かった³。ただし録画した30例での評価であり、実臨床の面接そのものの一致ではない。

解釈とカットオフ

mRSは0〜6の等級をそのまま使うより、試験や診療ではどこで線を引くかで意味が決まる。

二値化：良好な転帰とは何を指すか

以上は¹による。最適な線引きは、初期の重症度から予想される転帰の分布で決まる。つまり「mRS 0〜2＝良好」は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な定義ではなく、集団ごとの約束事である。

⚠️ 線の引き方しだいで同じ治療が有意にも非有意にもなる。 ¹の一覧では、主解析（二値化）では有意だったがUW-mRSでは有意でなかった試験（ECASS III・TREVO II・PROACT II・THRACE・REVASCAT）と、逆に主解析は有意でなくUW-mRSでは有意だった試験（INTERACT 2・IST-3）の両方がある。効果が最も大きく動く等級が、選んだ線の近くにあるかどうかで決まる。

順序（シフト）解析と効用値

• 順序解析はmRSの全分布を使う。効果が複数の等級に広がるときは二値化より検出力が高く、死亡や症候性出血のような悪い転帰も含められる。一方で「分布がどれだけ動いたか」は患者や医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に伝えにくい¹。
• UW-mRSは各等級に効用値（1＝完全な健康、0＝死亡）を割り当て、平均の差を比べる。患者にとっての望ましさを反映でき、期間を掛けて質調整生存年 quality-adjusted life year 質調整生存年（quality-adjusted life year） quality-adjusted life year（質調整生存年） （QALY）に換算できる¹。

xychart-beta
    title "mRSの等級ごとの効用値（公表された3つの重み）"
    x-axis "mRSの等級" ["0", "1", "2", "3", "4", "5", "6"]
    y-axis "効用値（1＝完全な健康、0＝死亡）" -0.2 --> 1
    line "Rivero-Ariasら" [1, 0.87, 0.73, 0.60, 0.28, -0.1, 0]
    line "Hong・Saver" [1, 0.95, 0.79, 0.67, 0.35, 0.1, 0]
    line "DAWN試験" [1, 0.91, 0.76, 0.65, 0.33, 0, 0]

上の表と図の値は、3つの出典が公表した効用値そのもの（実測の重み）で、補間や平滑化はしていない¹。読み取るべきは次の2点である。

• 等級の間隔は等しくない。 1段階の差は、mRS 0→1よりもmRS 3→4で大きく落ちる。mRSの「1点」は等しい重さの1点ではない。
• mRS 5は死亡と同じか、それ以下とみなされうる。 mRS 5の重みは−0.1〜0.1で、ほぼ0（死亡と同等）か、研究によっては負（死亡より悪い）である。⚠️ 重みは調査した集団によって変わり、特に重い側で差が大きいので、国際共同試験では対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） に合う重みを選ぶ必要がある¹。

⭐ UW-mRSの一例として、NINDS t-PA試験のUW-mRS差は90日で0.09だった。著者は、発症前に健康だった集団という単純化した仮定のもとで、0.09に0.25年を掛けて0.0225 QALY、1人あたりおよそ8日分の健康な生活に相当すると計算している¹。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 評価者の主観と手順で動く。 等級の境目の判定は主観になりやすく、評価者間の一致は研究によって大きくばらつく¹²。同じ患者を追跡するときは、評価者と聞き方を揃える。

⚠️ 発症前mRSは適応を左右するのに、それ自体の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） は限られる。 急性期の脳卒中74例では、発症前mRSの評価者間一致 interobserver agreement 評価者間一致（interobserver agreement） interobserver agreement（評価者間一致） は70%（重み付きκ=0.70）で、現在のmRSの56%（0.55）よりは良いが完全ではなかった。さらに231例の解析で、発症前mRSはフレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） 指数とは強く相関した一方、介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） の要否とは関連がなかった。著者は、発症前mRSだけに頼ると発症前の機能の指標として不十分で、試験の対象者に偏りを生じうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。血栓回収療法mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法） の適応の「発症前mRS 0〜1」は、本人や家族への聞き取りで決める数字であることを忘れない。

⚠️ 「自立（mRS 0〜2）」は「もとの生活に戻れた」ではない。 脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症）では、80〜90%がmRS 0〜2に達するが、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）・気分・疲労・頭痛が残り、発症前に就労・就学していた人の約4割は復職・復学できていなかった。mRSは個々の障害を分けて捉えないので、認知・気分・疲労は別に評価する。

⚠️ 変化への反応は粗い。 7段階しかないので、小さな改善は等級に表れにくい。ただし1段階の変化は臨床的に意味があるとされる¹。

ほかの尺度との使い分け

まとめ

• mRSは、脳卒中後の障害を0（症状なし）〜6（死亡）の1つの等級で表す順序尺度 ordinal scale 順序尺度（ordinal scale） ordinal scale（順序尺度） で、決め手は「他人の手がどれだけ要るか」である。
• 等級は面接で決まる主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な判断で、評価者間の一致は研究により大きくばらつく。構造化面接structured interview構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接）・判定ガイド・評価者の訓練が使われるが、ばらつきは完全にはなくならない。
• 「良好な転帰」の線引きは目的で変わる（0〜1、0〜2、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） では0〜3）。線引きしだいで同じ治療が有意にも非有意にもなる。
• 順序解析やUW-mRSは全分布を使うが、等級の間隔は等しくなく、mRS 5の重みは死亡に近い。
• 発症前mRS 0〜1は血栓回収療法 mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法） の適応条件だが、発症前mRSの信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） も限られる。mRS 0〜2に達しても、認知・気分・疲労は別に評価する。