胸背部痛

🧠 全体像：胸背部痛 chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛） は、まず急性大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離）を念頭に置いて評価する症状である。突然発症の激しい痛みが胸部から背部へ移動すれば解離を強く示唆するが、典型的な性状や身体所見はそろわないことのほうが多く、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）・食道破裂esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） なども胸と背中の両方を痛ませる。そこで、ADD-RS で検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を見積もり、高リスクなら直ちに造影CT、低リスクなら心電図・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） などで除外を進める、という手順で拾い漏らしを防ぐ。前胸部precordium 前胸部（precordium）precordium（前胸部） に始まる痛みは上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） 病変（Stanford A型Stanford type AStanford A型（Stanford type A）Stanford type A（Stanford A型））、背部・肩甲間部interscapular 肩甲間部（interscapular）interscapular（肩甲間部） に始まる痛みは下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） 病変（Stanford B型Stanford type BStanford B型（Stanford type B）Stanford type B（Stanford B型））を示唆しやすいが、痛みの部位だけで型を確定・除外することはできず、解離の進展とともに部位が移動することもある。

性状と部位が示すもの

⚠️ 痛みの部位だけでStanford分類 Stanford classification Stanford分類（Stanford classification） Stanford classification（Stanford分類） を確定しない。A型・B型のいずれも前胸部 precordium前胸部（precordium） precordium（前胸部）・背部のどちらにも現れ得る。

⭐ 血圧・脈拍の左右差、急性の大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症）を示す新たな拡張期雑音 diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur） diastolic murmur（拡張期雑音）、神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） （分枝動脈の巻き込み）を伴えば大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）の可能性がさらに高まる。

⚠️ 古典的な所見がないことで解離を否定しない。 国際レジストリ（IRAD）の急性大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） 464例では、最も多い訴えは突然発症の激しい「鋭い」痛みで、大動脈弁閉鎖不全aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全） は31.6%、脈拍欠損pulse deficit脈拍欠損（pulse deficit）pulse deficit（脈拍欠損）は15.1%にしかみられず、初回の胸部X線の12.4%、心電図の31.3%は異常を示さなかった¹。急性A型解離の約6.4%は痛みを伴わない²。

検査前確率の見積もり：ADD-RS

大動脈解離検出リスクスコアaortic dissection detection risk score 大動脈解離検出リスクスコア（aortic dissection detection risk score）aortic dissection detection risk score（大動脈解離検出リスクスコア） （ADD-RS）は、次の3群のそれぞれに1つでも該当すれば1点とする0〜3点のスコアで、2024年 ESC ガイドラインは急性大動脈症候群 acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome） acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） を疑う患者にこれを用いた多面的な診断手順を推奨している（Class I）²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute aortic syndrome'>急性大動脈症候群</span>を疑う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest-to-back pain'>胸背部痛</span>"] --> B["ADD-RS を判定"]
  B -->|"2点以上（高リスク）"| C["遅滞なく頸部〜骨盤の造影CT<br>および／または焦点を絞った心エコー＋心電図"]
  B -->|"2点未満（低リスク）"| D["心電図で STEMI を除外"]
  D --> E["胸部X線・血液検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
  E -->|"いずれかが解離に合う所見"| C
  E -->|"すべて陰性"| F["他の診断を考える"]
  C -->|"解離を確認"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>として対応"]
  C -->|"否定"| F

DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は 500 ng/mL 未満なら急性大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） の可能性が低い²。胸部・腹部・背部の痛み、失神、灌流障害malperfusion 灌流障害（malperfusion）malperfusion（灌流障害） のいずれかがあり急性大動脈症候群 acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome） acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） が鑑別に挙がった外来患者1850例の多施設前向き研究（ADvISED）では、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性の感度は96.7%だが特異度は64%で単独では不十分であり、ADD-RS 1点以下かつDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性（500 ng/mL 未満）の組み合わせで除外した場合の急性大動脈症候群 acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome） acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） の見逃し率は0.3%、この組み合わせで除外の対象になったのは全体の49.9%だった³。

💡 確定の画像は頸部から骨盤までの心電図同期CT ECG-gated CT 心電図同期CT（ECG-gated CT） ECG-gated CT（心電図同期CT） が第一選択で、入口部・進展範囲（A型かB型か）・臓器灌流organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流） 障害が一度に分かる²。血行動態が不安定でCTへ運べない場合は、経胸壁transthoracic経胸壁（transthoracic）transthoracic（経胸壁）・経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） を先に使う。

胸と背中を痛ませる他の致死的疾患

大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） 以外の鑑別の全体像は胸痛のノートで扱う。ここでは背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） を伴いやすいものに絞る。

見逃してはいけない誤り

⚠️ 胸背部痛chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛） を急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） と誤認し、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬・血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） を投与すると致命的な出血を招く。突然発症の引き裂かれるような痛みでは、治療を急ぐ前にこの鑑別を優先する。

⚠️ 急性A型解離は冠動脈（とくに右冠動脈 right coronary artery (RCA)右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈））を巻き込んで急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） の像を呈することがある²。心電図変化があっても、突然発症の胸背部痛 chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛）・血圧や脈拍の左右差・新たな拡張期雑音 diastolic murmur 拡張期雑音（diastolic murmur） diastolic murmur（拡張期雑音） があれば、解離を否定してから抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） へ進む。

まとめ

• 突然発症の激しい痛みが胸部から背部へ移動するパターンは、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） を強く示唆する。ただし性状は「裂ける」より「鋭い」と表現されることが多く、脈拍欠損pulse deficit 脈拍欠損（pulse deficit）pulse deficit（脈拍欠損） や大動脈弁閉鎖不全 aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation） aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全） などの古典的所見は少数派なので、ないことで否定しない。
• 前胸部precordium 前胸部（precordium）precordium（前胸部） ＝上行大動脈 ascending aorta上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈）、背部＝下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） という対応は目安に過ぎず、部位だけで型を確定・除外しない。
• ADD-RS（高リスク病態・高リスクの痛み・高リスクの診察所見の3群、各1点）で検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を見積もり、2点以上は遅滞なく頸部〜骨盤の造影CT、2点未満は心電図で STEMI を除外したうえで胸部X線・超音波・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） （500 ng/mL 未満なら可能性が低い）で判断する。
• 急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）・食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）・気胸・急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） も胸背部痛 chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛） を起こす。解離を急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） と誤認して抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） を行うと致命的な出血を招くため、この鑑別を優先する。