Anesthesiology · B-19

麻酔科学VI：区域麻酔

Anesthesiology VI.: Regional anesthesia

前提：病態: 局所麻酔薬
前提：正常: 背部・脊柱：骨と関節背部・脊柱：脊髄と髄膜活動電位の発生と伝導

🧠 全体像：区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）は、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）で神経伝導nerve conduction神経伝導（nerve conduction）nerve conduction（神経伝導）を一時的に遮断し、手術麻酔または鎮痛を得る方法である。成功の鍵は解剖と超音波だけでなく、患者同意、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、感染、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）総量、救命準備を注入前に確認することにある。

分類

flowchart TD
    A["局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>"] --> B["表面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infiltration anesthesia'>浸潤麻酔</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral nerve block'>末梢神経ブロック</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous regional anesthesia (Bier block)'>静脈内区域麻酔</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Neuraxial anesthesia'>神経軸麻酔</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal anesthesia'>脊髄くも膜下麻酔</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>"]
    E --> H["脊髄くも膜下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span>併用"]

利点

手術部位に選択的な麻酔・鎮痛を得て、全身オピオイドと吸入／静脈麻酔薬intravenous anesthetics静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬）を減らせる。
良好な術後鎮痛、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、呼吸器合併症低減に寄与し得る。
覚醒下で行える場合もあるが、不安、体位、手術時間、患者希望に応じ鎮静を個別化する。

限界

ブロック不成功・不完全、手術延長、止血帯痛に備え、追加鎮痛と全身麻酔への移行計画が必要である。
深い鎮静は患者の疼痛・異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）報告を失わせ、気道閉塞を招く。適切な監視と酸素・換気準備を行う。

局所麻酔薬

局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）は電位依存性Naチャネルvoltage-gated sodium channel電位依存性Naチャネル（voltage-gated sodium channel）voltage-gated sodium channel（電位依存性Naチャネル）を細胞内側から遮断し、活動電位伝導を抑える。小径、有髄myelinated有髄（myelinated）myelinated（有髄）、発火頻度firing rate発火頻度（firing rate）firing rate（発火頻度）の高い神経線維nerve fiber神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維）ほど遮断されやすい。

分類	代表薬	代謝・特徴
アミド型amideアミド型（amide）amide（アミド型）	リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）、ブピバカインbupivacaineブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン）、ロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン）、メピバカインmepivacaineメピバカイン（mepivacaine）mepivacaine（メピバカイン）	主に肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）。重い肝血流低下reduced hepatic blood flow肝血流低下（reduced hepatic blood flow）reduced hepatic blood flow（肝血流低下）で蓄積
エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型）	プロカインprocaineプロカイン（procaine）procaine（プロカイン）、クロロプロカインchloroprocaineクロロプロカイン（chloroprocaine）chloroprocaine（クロロプロカイン）、テトラカインtetracaineテトラカイン（tetracaine）tetracaine（テトラカイン）	血漿コリンエステラーゼplasma cholinesterase (pseudocholinesterase)血漿コリンエステラーゼ（plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)）plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)（血漿コリンエステラーゼ）で分解、PABApara-aminobenzoic acid, PABAPABA（para-aminobenzoic acid, PABA）para-aminobenzoic acid, PABA（PABA）関連アレルギーに注意

ブピバカインbupivacaineブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン）は強力・長時間だが心毒性が大きい。ロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン）は運動遮断・心毒性が比較的少ないが、LASTLower Anogenital Squamous TerminologyLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）Lower Anogenital Squamous Terminology（LAST）を起こさないわけではない。
総投与量cumulative dose総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量）は薬剤、濃度、体重、年齢、妊娠、心肝腎疾患、注入部位の血流、他の局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）使用を合算して決める。
アドレナリン添加は血管内誤注入inadvertent injection (misinjection)誤注入（inadvertent injection (misinjection)）inadvertent injection (misinjection)（誤注入）を検出する試験量や吸収遅延に役立つ場合があるが、鎮静・β遮断・全身麻酔下では反応が鈍い。

末梢神経ブロック

ブロック側・手術部位を確認し、同意とタイムアウトtime-outタイムアウト（time-out）time-out（タイムアウト）を行う。
抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、感染、神経障害、アレルギー、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）総量を確認する。
ECG、血圧、SpO2を監視し、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、酸素、吸引、蘇生薬crude drug (herbal medicine)生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬）、20%脂肪乳剤lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤）を準備する。
超音波で神経、筋膜、血管、胸膜を同定し、針先を連続描出する。
少量ずつ分割注入し、毎回吸引する。高い注入圧、激痛、抵抗、神経腫脹があれば中止する。

超音波は血管内・神経内注入のリスクを減らすが、完全には防がない。ブロック後も効果範囲、運動・感覚、呼吸、循環を監視する。

神経軸麻酔

穿刺時に通過する解剖

flowchart TD
    A["皮膚・皮下組織"] --> B["棘上<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interspinous ligament'>棘間靱帯</span>"]
    B --> C["黄色<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>の到達点"]
    D --> E["硬膜・くも膜"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal anesthesia'>脊髄くも膜下麻酔</span>の到達点"]

成人の脊髄円錐conus medullaris脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐）は通常L1〜L2付近で終わるため、脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）は一般にL3/4またはL4/5から行う。解剖学的変異があり、触診だけで椎間高を過信しない。

脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔

項目	脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）	硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）
注入部位	くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）・髄液内	硬膜外腔epidural space硬膜外腔（epidural space）epidural space（硬膜外腔）
発現	速い	比較的緩徐
用量	少量	多量
調節	単回では限定的	カテーテルで分節・時間を調節可能
主な用途	下腹部・骨盤・下肢の短〜中時間手術	胸腹部・産科・下肢手術、術後鎮痛

交感神経遮断は動脈・静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、静脈還流低下、低血圧を起こす。遮断高がT1〜T4へ及ぶと心臓交感神経線維nerve fiber神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維）が遮断され徐脈となる。左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動）、適切な輸液、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を病態に応じて用いる。

禁忌・慎重適応

絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）または原則禁忌	個別に利益とリスクを判断
患者拒否、穿刺部感染、未補正の重大な凝固異常、頭蓋内占拠病変による危険な圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）	全身感染、固定心拍出量病変、既存神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、脊椎変形spinal deformity脊椎変形（spinal deformity）spinal deformity（脊椎変形）・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）

絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）または原則禁忌

個別に利益とリスクを判断

患者拒否、穿刺部感染、未補正の重大な凝固異常、頭蓋内占拠病変による危険な圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）

全身感染、固定心拍出量病変、既存神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、脊椎変形spinal deformity脊椎変形（spinal deformity）spinal deformity（脊椎変形）・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）

合併症

低血圧、徐脈、高位high高位（high）high（高位）／全脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）、呼吸不全。
硬膜穿刺後頭痛post-dural puncture headache, PDPH硬膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）post-dural puncture headache, PDPH（硬膜穿刺後頭痛）、尿閉、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）。
神経損傷、感染、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）はまれだが、進行する運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）、感覚障害、膀胱直腸障害、強い背痛では緊急MRIと脊椎外科評価を急ぐ。

抗血栓薬と神経軸手技

休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開は薬剤量、最終投与時刻、腎機能、穿刺の外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）時刻で決める。以下は代表的な保守的目安で、最新ASRAガイドラインと施設プロトコルを手技ごとに確認する。

薬剤	神経軸穿刺前の代表的目安
アスピリン／NSAID単独	通常は追加制限なし。ただし他薬併用・出血リスクを評価
クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）	5〜7日中止
ワルファリン	約5日中止しINR正常化を確認
低用量皮下UFH	4〜6時間、凝固状態を評価
予防量LMWH	12時間以上
治療量LMWH	24時間以上。腎機能低下では延長を考慮
高用量DOAC	原則72時間以上
高用量ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）	CrCl 50 mL/分以上は72時間、30〜49 mL/分は120時間。CrCl 30 mL/分未満では残存薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLを確認できない限り手技を避ける

深部神経叢・非圧迫部位の深いブロックは神経軸手技に準じて扱う。
直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬）では薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLまたは薬剤校正proofreading校正（proofreading）proofreading（校正）抗Xa活性anti-Xa activity抗Xa活性（anti-Xa activity）anti-Xa activity（抗Xa活性） ≤0.1 IU/mL、ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）では校正proofreading校正（proofreading）proofreading（校正）希釈トロンビン時間などで測定した残存薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLを許容目安とする。検査法と薬剤の対応を取り違えない。
神経軸手技を行う目的だけで抗凝固薬を拮抗しない。カテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）と抗凝固再開の間隔も同様に計画する。

局所麻酔薬全身毒性

口周囲しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、金属味metallic taste金属味（metallic taste）metallic taste（金属味）、耳鳴りtinnitus耳鳴り（tinnitus）tinnitus（耳鳴り）、興奮、けいれんから、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、低血圧、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、心室性不整脈、心停止へ進む。鎮静・全身麻酔下では循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）が初発となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lower Anogenital Squamous Terminology'>LAST</span>を疑う"] --> B["注入中止・応援要請"]
    B --> C["100% O2・換気・けいれん治療"]
    C --> D["20%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid emulsion'>脂肪乳剤</span>を投与"]
    D --> E["修正した蘇生：少量アドレナリン"]
    E --> F["不整脈・循環を長時間監視"]

20%脂肪乳剤lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤）1.5 mL/kgを急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）し、0.25 mL/kg/分で持続する。不安定なら急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）の反復と注入速度増加を行い、概ね12 mL/kgを初期上限とする。
けいれんにはベンゾジアゼピンを優先し、低酸素・アシドーシスを避ける。
アドレナリンは1 μg/kg以下の少量から用いる。バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）、β遮断薬、Ca拮抗薬、追加局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）は避ける。
循環が回復しなければ体外循環extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環）補助を早期に要請する。再発に備え、重症例は少なくとも数時間以上監視する。

参考ガイドライン

まとめ

区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）はオピオイドを節減し良好な鎮痛を得るが、ブロック不成功時の代替計画が必要である。
超音波使用時も、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）総量、分割注入、注入圧、救命準備を省略しない。
神経軸手技では抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の種類・量・腎機能とカテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・再開時刻を一体で計画する。
LASTLower Anogenital Squamous TerminologyLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）Lower Anogenital Squamous Terminology（LAST）では注入中止、酸素化・換気、けいれん治療、20%脂肪乳剤lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤）、修正蘇生を直ちに行う。