麻酔科学V：オピオイドと筋弛緩薬

🧠 全体像：オピオイドは鎮痛と侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus)侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激）反応の抑制、神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬）は骨格筋の不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）を担う。しかし、どちらも意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）を保証せず、NMBAには鎮痛・健忘作用がない。呼吸抑制と残存筋弛緩residual neuromuscular blockade残存筋弛緩（residual neuromuscular blockade）residual neuromuscular blockade（残存筋弛緩）を防ぐには、投与目的、効果判定、拮抗、抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）基準を一続きで考える。

オピオイド

受容体と作用

オピオイドはGi/o蛋白共役受容体を介し、シナプス前presynapticシナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前）のCa流入を抑え、シナプス後postsynapticシナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後）のK流出を増やして侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus)侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激）伝達を抑制する。

古い資料でσ受容体sigma receptorσ受容体（sigma receptor）sigma receptor（σ受容体）をオピオイド受容体opioid receptorオピオイド受容体（opioid receptor）opioid receptor（オピオイド受容体）、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）をσ-オピオイド作動薬として扱うことがあるが、現在の標準分類ではσ受容体sigma receptorσ受容体（sigma receptor）sigma receptor（σ受容体）はオピオイド受容体opioid receptorオピオイド受容体（opioid receptor）opioid receptor（オピオイド受容体）に含めず、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）の主な鎮痛機序はNMDA受容体拮抗である。

周術期に用いる薬剤

薬効はオピオイド耐性opioid toleranceオピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性）、年齢、OSA、腎肝機能、併用鎮静薬で大きく異なる。広い用量範囲を機械的に当てはめず、呼吸数、意識、換気、疼痛を見て少量ずつ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。

有害作用と拮抗

• 呼吸抑制は呼吸数だけでなく、傾眠、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）低下として現れる。酸素投与中はSpO2低下が遅れるため、可能ならカプノグラフィcapnographyカプノグラフィ（capnography）capnography（カプノグラフィ）を併用する。
• ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）は換気を回復する最小量を分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与）する。急速な完全拮抗は激痛、交感神経反応、肺水腫、離脱を起こし得る。
• ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）の作用がオピオイドより短い場合は再鎮静re-sedation再鎮静（re-sedation）re-sedation（再鎮静）するため、反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）・持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）と十分な監視が必要である。
• 悪心、掻痒、尿閉、イレウス、便秘にはオピオイド節減と症状別治療を行う。

神経筋接合部と遮断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor neuron'>運動神経</span>からアセチルコリン放出"] --> B["筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endplate / lamina terminalis'>終板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotinic receptor'>ニコチン受容体</span>"]
    B --> C["脱分極・筋収縮"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholinesterase (AChE)'>アセチルコリンエステラーゼ</span>で分解"]
    B --> E["NMBAが伝達を遮断"]

脱分極性遮断薬

スキサメトニウムsuccinylcholineスキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム）はニコチン受容体nicotinic receptorニコチン受容体（nicotinic receptor）nicotinic receptor（ニコチン受容体）を持続脱分極させ、速い発現と短い作用を示す。

• 気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）や緊急気道確保で有用だが、高K血症、重度熱傷・挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・脱神経denervation脱神経（denervation）denervation（脱神経）後、神経筋疾患、長期不動、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）感受性では避ける。
• 筋線維束性収縮fasciculation筋線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（筋線維束性収縮）、筋痛、徐脈、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）・胃内圧上昇、咬筋攣縮masseter spasm咬筋攣縮（masseter spasm）masseter spasm（咬筋攣縮）、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）を起こし得る。
• 偽コリンエステラーゼpseudocholinesterase偽コリンエステラーゼ（pseudocholinesterase）pseudocholinesterase（偽コリンエステラーゼ）欠損や阻害では遷延性無呼吸となる。鎮静を継続し、神経筋機能が回復するまで換気する。

非脱分極性遮断薬

NMBAを投与した患者には十分な催眠hypnosis催眠（hypnosis）hypnosis（催眠）・鎮痛を維持する。体動がないことを麻酔深度depth of anesthesia麻酔深度（depth of anesthesia）depth of anesthesia（麻酔深度）の指標にしてはならない。

神経筋モニタリング

定量的神経筋モニタリングquantitative neuromuscular monitoring定量的神経筋モニタリング（quantitative neuromuscular monitoring）quantitative neuromuscular monitoring（定量的神経筋モニタリング）を母指内転筋adductor pollicis母指内転筋（adductor pollicis）adductor pollicis（母指内転筋）で行い、四連刺激比train-of-four ratio, TOF ratio四連刺激比（train-of-four ratio, TOF ratio）train-of-four ratio, TOF ratio（四連刺激比）を数値で確認する。

頭上げ、握力Devil's grip握力（Devil's grip）Devil's grip（握力）、一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）など臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）だけではTOF 0.9未満を除外できない。

拮抗

• スガマデクスsugammadexスガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス）はロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）とベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム）を包接inclusion complex formation包接（inclusion complex formation）inclusion complex formation（包接）し、遮断深度に応じた承認用量で拮抗する。重度腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）（CrCl <30 mL/分、透析を含む）では承認情報上推奨されず、代替拮抗法や換気継続を含め専門的に判断する。再遮断、過敏反応、経口避妊薬への影響にも注意する。
• ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）はアセチルコリンエステラーゼacetylcholinesterase (AChE)アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)）acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ）を阻害する。自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）が十分進んだ浅い遮断に用い、グリコピロレートglycopyrrolateグリコピロレート（glycopyrrolate）glycopyrrolate（グリコピロレート）またはアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）でムスカリン作用muscarinic effectムスカリン作用（muscarinic effect）muscarinic effect（ムスカリン作用）を抑える。
• 深い遮断にネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）を投与しても確実な回復は得られず、過量はむしろ筋力低下を招き得る。
• いずれの拮抗薬でも、抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）前に定量TOF比 ≥0.9を実測する。

参考ガイドライン

• ASA 2023 Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade

まとめ

• オピオイドは鎮痛を担うが、用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）呼吸抑制があり患者別に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
• NMBAは不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）のみを担い、催眠hypnosis催眠（hypnosis）hypnosis（催眠）・健忘・鎮痛を与えない。
• スキサメトニウムsuccinylcholineスキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム）の高K血症・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）リスクと、各非脱分極性薬non-depolarizing agent非脱分極性薬（non-depolarizing agent）non-depolarizing agent（非脱分極性薬）の排泄経路を理解する。
• 拮抗薬は遮断深度に合わせ、抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）前に母指内転筋adductor pollicis母指内転筋（adductor pollicis）adductor pollicis（母指内転筋）の定量TOF比 ≥0.9を確認する。