Anesthesiology · B-20

疼痛管理

Pain management

前提：病態: 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
前提：正常: 痛覚の生理学体性内臓感覚系
症状: 侵害可塑性疼痛神経障害性疼痛疼痛

🧠 全体像：疼痛は侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus)侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激）の強さだけで決まらず、感覚・情動・認知・社会的social社会的（social）social（社会的）背景を含む個人的体験である。安全な疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）では、痛みの機序と機能障害を評価し、非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）、非オピオイド薬non-opioid drug非オピオイド薬（non-opioid drug）non-opioid drug（非オピオイド薬）、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）、オピオイドを組み合わせ、鎮痛効果と呼吸・意識・活動性を反復評価する。

疼痛の定義と生理

疼痛は、実際または潜在的な組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）に関連する、またはそれに似た不快な感覚・情動体験である。患者の訴えを尊重しつつ、原因検索と安全評価を並行する。

疼痛体験の成分	内容
感覚識別sensory-discriminative感覚識別（sensory-discriminative）sensory-discriminative（感覚識別）	部位、強度、性状、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）
情動	不安、恐怖、不快、抑うつ
自律神経	頻脈、発汗、血圧変化、睡眠障害
認知	意味づけ、予測、注意、過去の経験
運動	逃避escape逃避（escape）escape（逃避）反射、防御姿勢、活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）

侵害受容の段階

flowchart TD
    A["機械・熱・化学刺激"] --> B["変換"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A-delta fiber'>Aδ線維</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C fiber'>C線維</span>で伝導"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>で修飾"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending tracts'>上行路</span>から視床・大脳"]
    E --> F["知覚"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending inhibition'>下行性抑制</span>・促進"]
    G --> D

線維	特徴	伝える痛み
Aδ線維A-delta fiberAδ線維（A-delta fiber）A-delta fiber（Aδ線維）	細い有髄線維myelinated fiber有髄線維（myelinated fiber）myelinated fiber（有髄線維）、伝導が速い	鋭く局在しやすい一次痛first pain一次痛（first pain）first pain（一次痛）
C線維C fiberC線維（C fiber）C fiber（C線維）	無髄線維unmyelinated fiber無髄線維（unmyelinated fiber）unmyelinated fiber（無髄線維）、伝導が遅い	灼ける・うずく二次痛second pain二次痛（second pain）second pain（二次痛）、局在しにくい

損傷組織からプロスタグランジン、ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）、H+、ATP、サイトカインなどが放出され、侵害受容器nociceptor侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器）の閾値が下がる末梢感作peripheral sensitization末梢感作（peripheral sensitization）peripheral sensitization（末梢感作）が起こる。
強い・持続する入力は脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）の興奮性を高め、通常なら痛くない刺激も痛むアロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）、刺激以上に痛む痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）を生む。これを中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）という。
内臓痛はびまん性で自律神経症状を伴いやすく、体性入力と同じ脊髄分節spinal cord segments脊髄分節（spinal cord segments）spinal cord segments（脊髄分節）へ収束して関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）を生じる。
脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）の分節性抑制segmental inhibition分節性抑制（segmental inhibition）segmental inhibition（分節性抑制）と、中脳水道周囲灰白質periaqueductal gray中脳水道周囲灰白質（periaqueductal gray）periaqueductal gray（中脳水道周囲灰白質）からセロトニン・ノルアドレナリン系を介する下行性抑制descending inhibition下行性抑制（descending inhibition）descending inhibition（下行性抑制）が入力を弱める。オピオイド、抗うつ薬、触刺激などは異なる位置でこの調節に関与する。

疼痛の分類

分類	機序・特徴	代表例
侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）	組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）で侵害受容器nociceptor侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器）が活性化	術後創、骨折、関節炎、内臓痛
神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）	体性感覚神経系somatosensory nervous system体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系）の病変・疾患	糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）
侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）	明確な組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）・神経病変だけでは説明できない処理異常	線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）など
混合性疼痛mixed pain混合性疼痛（mixed pain）mixed pain（混合性疼痛）	複数機序が併存	癌性疼痛Tumor Pain癌性疼痛（Tumor Pain）Tumor Pain（癌性疼痛）、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、術後遷延痛

急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）は損傷や手術に伴い警告warnings警告（warnings）warnings（警告）機能を持つが、治療不足は呼吸、睡眠、離床、回復を妨げる。慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）は通常3か月を超えて持続・反復し、生物心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因そのものが病態を維持する。

疼痛評価

問診

発症、誘因、部位・放散、性状、強度、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、増悪・軽減因子を確認する。
睡眠、咳・深呼吸、歩行、食事、仕事など機能への影響を評価する。
既往治療の効果・副作用、腎肝機能、出血、OSA、精神疾患、物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）、オピオイド耐性opioid toleranceオピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性）を確認する。
痛みの急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）、神経脱落、発熱、循環不安定、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、虚血などの危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を先に除外する。

評価尺度

患者	尺度
自己申告可能	数値評価尺度Numerical Rating Scale, NRS数値評価尺度（Numerical Rating Scale, NRS）Numerical Rating Scale, NRS（数値評価尺度）、視覚的アナログ尺度Visual Analogue Scale, VAS視覚的アナログ尺度（Visual Analogue Scale, VAS）Visual Analogue Scale, VAS（視覚的アナログ尺度）、言語評価尺度verbal scale言語評価尺度（verbal scale）verbal scale（言語評価尺度）
小児	年齢に応じフェイス尺度、FLACC
挿管・意思疎通困難	クリティカルケア疼痛観察ツールCritical-Care Pain Observation Tool, CPOTクリティカルケア疼痛観察ツール（Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT）Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT（クリティカルケア疼痛観察ツール）、行動疼痛尺度Behavioral Pain Scale, BPS行動疼痛尺度（Behavioral Pain Scale, BPS）Behavioral Pain Scale, BPS（行動疼痛尺度）

数値をゼロにすることだけを目標にせず、深呼吸・咳・離床が可能かという機能的目標を患者と共有する。介入後は同じ尺度で効果と副作用を再評価する。

多角的鎮痛

異なる部位・機序へ作用する治療を組み合わせ、単一薬の高用量と副作用を減らす。

flowchart TD
    A["疼痛の機序・強度・機能を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-opioid drug'>非オピオイド薬</span>"]
    A --> D["局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>"]
    A --> E["必要最小限のオピオイド"]
    B --> F["効果・鎮静・呼吸・活動を再評価"]
    C --> F
    D --> F
    E --> F
    F --> G["継続・減量・変更"]

非薬物療法

説明、安心、睡眠環境、体位調整、冷罨法cold pack冷罨法（cold pack）cold pack（冷罨法）・温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を行う。
慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）では運動療法、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、自己管理教育、社会・職業支援を治療の中心に置く。
非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）は薬の代替に限定せず、薬物療法と同時に用いる。

非オピオイド薬と補助薬

選択肢	適する病態	主な注意点
アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）	多くの急性・術後痛postoperative pain術後痛（postoperative pain）postoperative pain（術後痛）の基礎薬	肝障害、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール、配合薬との重複
NSAID／COX-2阻害薬	炎症性・骨性・術後痛postoperative pain術後痛（postoperative pain）postoperative pain（術後痛）	腎障害、消化管出血、心血管リスク、止血、骨癒合を個別評価
局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）	浸潤、神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）	総投与量cumulative dose総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量）、運動遮断、LASTLower Anogenital Squamous TerminologyLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）Lower Anogenital Squamous Terminology（LAST）
デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）	手術時の鎮痛補助・PONV予防	高血糖、感染リスクを個別評価
ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）	オピオイド耐性opioid toleranceオピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性）、強い急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）、神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）要素	精神症状、交感神経作用、監視が必要
α2作動薬	デクスメデトミジンdexmedetomidineデクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン）、クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）による鎮痛補助	徐脈、低血圧、鎮静
ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）／プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）	選択された神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）	傾眠、めまい、呼吸抑制相乗synergy相乗（synergy）synergy（相乗）、腎機能で調整。周術期に一律投与しない
抗うつ薬	デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）など神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）	セロトニン作用、抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）、心伝導、離脱

フェニトインは一般的な疼痛治療として一律に用いない。カンナビノイド製剤cannabinoid preparationカンナビノイド製剤（cannabinoid preparation）cannabinoid preparation（カンナビノイド製剤）も適応・製剤・法規・精神神経副作用を踏まえて専門的に判断し、標準的な急性術後鎮痛の代わりにはしない。

オピオイドを用いるとき

多くの急性・慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）では非オピオイド療法を最大限活用する。中等度〜重度の急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）で利益が上回る場合は、即放性immediate-release即放性（immediate-release）immediate-release（即放性）製剤を最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）・必要最短期間で用いる。
用量は年齢、オピオイド未使用／耐性、OSA、腎肝機能、併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）・鎮静薬を踏まえて滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
呼吸抑制は標準量でも生じ得る。特に高齢、OSA、肥満、肺疾患、腎不全、鎮静薬併用、オピオイド未使用患者では高リスクである。
ペチジンpethidineペチジン（pethidine）pethidine（ペチジン）は神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性代謝物ノルペチジンnorpethidineノルペチジン（norpethidine）norpethidine（ノルペチジン）が腎機能低下で蓄積し、興奮・けいれんを起こすため、一般的鎮痛には避ける。
病院内では鎮静スコアsedation score鎮静スコア（sedation score）sedation score（鎮静スコア）、呼吸数、SpO2を監視し、高リスクまたは非挿管患者の持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）ではカプノグラフィcapnographyカプノグラフィ（capnography）capnography（カプノグラフィ）を検討する。
過量時は気道開通と換気を優先し、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を換気回復に必要な最小量で滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。再鎮静re-sedation再鎮静（re-sedation）re-sedation（再鎮静）に備えて監視を続ける。

慢性オピオイド療法では、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）、機能改善、副作用、処方薬モニタリング、物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）提供を定期評価する。利益が乏しくても突然中止せず、患者と合意した緩徐な減量を行う。癌性疼痛Tumor Pain癌性疼痛（Tumor Pain）Tumor Pain（癌性疼痛）、鎌状赤血球症、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）には一般慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）とは異なる専門指針を適用する。

患者自己調節鎮痛

PCAposterior cerebral arteryPCA（posterior cerebral artery）posterior cerebral artery（PCA）は患者自身が設定範囲内で急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）でき、鎮痛を迅速に調節する方法である。

設定	意味
要求量demand dose要求量（demand dose）demand dose（要求量）	1回の急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）量
ロックアウト時間lockout intervalロックアウト時間（lockout interval）lockout interval（ロックアウト時間）	追加投与できない時間
投与上限dose limit投与上限（dose limit）dose limit（投与上限）	一定時間内の最大量
持続注入continuous infusion持続注入（continuous infusion）continuous infusion（持続注入）	オピオイド未使用患者では呼吸抑制を増やすため原則避ける

患者が装置を理解し、自分でボタンを押せることが前提である。家族や医療者による代理押し（PCAposterior cerebral arteryPCA（posterior cerebral artery）posterior cerebral artery（PCA） by proxy）は危険である。
疼痛スコアpain score疼痛スコア（pain score）pain score（疼痛スコア）だけでなく、鎮静、呼吸、悪心、掻痒、尿閉、総投与量cumulative dose総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量）を評価する。
オピオイド耐性opioid toleranceオピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性）患者では通常設定が不足することがあり、疼痛チームと個別化する。

区域麻酔と介入

局所浸潤、創部カテーテルsurgical wound catheter創部カテーテル（surgical wound catheter）surgical wound catheter（創部カテーテル）、末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）、硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）は強い局所鎮痛を与え、全身オピオイドを減らす。
カテーテル使用中はブロック範囲、運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）、低血圧、尿閉、感染、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）毒性を監視する。
抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）では留置・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）と投薬時刻を計画する。進行する神経障害や背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）では硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）を緊急評価する。
慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）の注射・焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術）・神経調節療法neuromodulation神経調節療法（neuromodulation）neuromodulation（神経調節療法）は、明確な診断と機能目標のもと、保存療法との比較、合併症、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）を検討する。

ICUの疼痛管理

覚醒患者には自己申告尺度、意思疎通困難患者にはCPOTまたはBPSを使い、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）だけで痛みを判定しない。
吸引、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）、ドレーン処置など予測可能predictable予測可能（predictable）predictable（予測可能）な痛みには処置前鎮痛を行う。
鎮痛優先鎮静analgesia-first sedation鎮痛優先鎮静（analgesia-first sedation）analgesia-first sedation（鎮痛優先鎮静）を基本とし、痛みを治療せず鎮静だけを深くしない。
腎肝機能、せん妄、人工呼吸離脱、腸管運動を毎日評価し、不要なオピオイド・鎮静薬を減量する。

参考ガイドライン

まとめ

疼痛は侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）、神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）、侵害可塑性plasticity可塑性（plasticity）plasticity（可塑性）の機序と急性・慢性の時間軸で評価する。
強度だけでなく、睡眠、呼吸、離床など機能目標を定め、介入後に同じ尺度で再評価する。
非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）、非オピオイド薬non-opioid drug非オピオイド薬（non-opioid drug）non-opioid drug（非オピオイド薬）、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）、必要最小限のオピオイドを組み合わせる。
オピオイド呼吸抑制は標準量でも起こり得るため、患者リスクに応じて鎮静・呼吸・換気を監視する。
PCAposterior cerebral arteryPCA（posterior cerebral artery）posterior cerebral artery（PCA）は本人だけが操作し、持続注入continuous infusion持続注入（continuous infusion）continuous infusion（持続注入）は特にオピオイド未使用患者で慎重に扱う。