Gynecology · 40

癌治療の原則

Principles of cancer therapy

前提：病態: 腫瘍治療（外科・放射線・化学療法・分子標的・免疫療法）癌のグレード分類と病期分類
前提：正常: G1期における細胞周期の調節・S期への移行

🧠 全体像：癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）は、局所病変を手術・放射線で制御し、微小転移・全身病変を薬物療法で制御する集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療である。細胞周期、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、増殖分画growth fraction増殖分画（growth fraction）growth fraction（増殖分画）、分子標的、患者の臓器機能を理解し、治癒・再発予防・症状緩和の目的を明確にして組み合わせる。

細胞周期と腫瘍増殖

flowchart TD
    G0["G0期<br>休止"] --> G1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='G1 phase'>G1期</span><br>細胞内容を合成"]
    G1 --> S["S期<br>DNA複製"]
    S --> G2["G2期<br>DNA修復・分裂準備"]
    G2 --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M phase'>M期</span><br>有糸分裂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytokinesis'>細胞質分裂</span>"]
    M --> G1
    G1 --> G0

増殖分画growth fraction増殖分画（growth fraction）growth fraction（増殖分画）は活発に分裂している腫瘍細胞の割合で、高い腫瘍ほど細胞周期特異的薬が効きやすい一方、正常の骨髄・消化管粘膜・毛包も障害されやすい。
腫瘍はGompertz型に増殖し、小さい時期ほど増殖分画growth fraction増殖分画（growth fraction）growth fraction（増殖分画）が高く、大きくなると倍加時間doubling time倍加時間（doubling time）doubling time（倍加時間）が延びる。
画像で検出できる腫瘍は既に多数回の倍加を経ているため、局所治療後の微小残存病変measurable residual disease, MRD微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変）に補助薬物療法を行う意義がある。

治療目的と時期

用語	目的
根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）	全腫瘍を排除し長期治癒を目指す
術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）	腫瘍縮小、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）化、薬剤感受性評価
術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）	微小残存病変measurable residual disease, MRD微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変）を治療し再発を減らす
維持療法	得られた奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）・寛解を長く保つ
緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）	症状軽減、生活の質・生存の改善

薬物療法

細胞周期との関係

分類	代表薬・作用時期
細胞周期非特異的cell cycle-nonspecific細胞周期非特異的（cell cycle-nonspecific）cell cycle-nonspecific（細胞周期非特異的）	アルキル化薬alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬）（シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド））、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）（cisplatin、carboplatin）、アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）、アクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）
S期特異的	メトトレキサート、5-FU、ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）などの代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）
S〜G2期	トポイソメラーゼII阻害薬topoisomerase II inhibitorトポイソメラーゼII阻害薬（topoisomerase II inhibitor）topoisomerase II inhibitor（トポイソメラーゼII阻害薬）
G2期	ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）
M期M phaseM期（M phase）M phase（M期）	ビンカアルカロイドvinca alkaloidsビンカアルカロイド（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド）（vincristine、vinblastine）、タキサンtaxanesタキサン（taxanes）taxanes（タキサン）

⚠️ パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）は微小管を安定化してM期M phaseM期（M phase）M phase（M期）を阻害する細胞周期特異的薬である。シスプラチンは古典的アルキル化薬alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬）ではなく、アルキル化薬alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬）様にDNA架橋DNA cross-linkDNA架橋（DNA cross-link）DNA cross-link（DNA架橋）を作る白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）である。

併用療法の原則

異なる作用機序・耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）・用量制限毒性dose-limiting toxicity, DLT用量制限毒性（dose-limiting toxicity, DLT）dose-limiting toxicity, DLT（用量制限毒性）を持つ薬剤を組み合わせ、腫瘍細胞殺傷を高め耐性化を抑える。
用量、間隔、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・減量はレジメン、治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）、骨髄・肝腎機能、感染・出血リスクで決める。
好中球1,500/mm³、血小板100,000/mm³という固定値は普遍的中止基準ではなく、各レジメンのプロトコルに従う。

婦人科癌での例

治療	主な使用例
白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）＋タキサンtaxanesタキサン（taxanes）taxanes（タキサン）	卵巣癌、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）など
メトトレキサート／アクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）	低リスクGTN
EMA-COetoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristineEMA-CO（etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine）etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine（EMA-CO）	高リスクGTN
シスプラチン併用放射線	局所進行子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）
PARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）	BRCA変異・相同組換え修復homologous recombination repair (HRR)相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)）homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復）異常などを持つ選択卵巣癌
ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）	選択された卵巣癌・子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）など
免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）	バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・病期に応じた子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）、子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）など

放射線療法

電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）が直接またはフリーラジカルfree radicalsフリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル）を介してDNAを損傷し、細胞増殖を止める。
総線量、1回線量、分割、治療期間、腫瘍酸素化、正常組織耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）線量が効果と毒性を左右する。
外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）と小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）があり、子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）などでは両者を組み合わせる。
術前・術後・根治的化学放射線療法definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy）definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）・症状緩和として用いる。適応は病期、断端、リンパ節、組織型により異なる。
低酸素細胞は放射線抵抗性だが、貧血だけを理由に全例へ治療前輸血を行うものではない。症状、Hb値b valueb値（b value）b value（b値）、出血、治療計画から個別判断する。

手術・内分泌・分子標的・免疫療法

手術は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）切除、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）、腫瘍減量debulking腫瘍減量（debulking）debulking（腫瘍減量）、症状・出血制御に用いる。腫瘍学的切除範囲と臓器機能温存を両立させる。
内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）はホルモン依存性乳癌や一部子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）などで、ホルモン産生・受容体シグナルを抑える。
分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）はHER2、VEGF、PARPなど腫瘍増殖tumor growth腫瘍増殖（tumor growth）tumor growth（腫瘍増殖）に関わる分子を標的とし、治療前のバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）検査が重要である。
免疫療法はPD-1／PD-L1などの免疫抑制機構を解除する。免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）を早期認識する。

治療効果判定

固形癌solid tumor固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌）ではRECIST 1.1など、事前に定めた基準でCT・MRI上の標的病変target lesion標的病変（target lesion）target lesion（標的病変）径を追跡する。

判定	RECIST 1.1の要点
完全奏効complete response, CR完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効）	全標的病変target lesion標的病変（target lesion）target lesion（標的病変）が消失し、病的リンパ節短径が10 mm未満
部分奏効partial response, PR部分奏効（partial response, PR）partial response, PR（部分奏効）	ベースラインから標的病変target lesion標的病変（target lesion）target lesion（標的病変）径和が30%以上減少
進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）	最小時点から径和が20%以上かつ絶対値5 mm以上増加、または新病変
病勢安定stable disease, SD病勢安定（stable disease, SD）stable disease, SD（病勢安定）	PRにもPDにも該当しない

⚠️ 「50%以上縮小＝部分寛解」は旧基準である。RECIST 1.1では径和30%以上減少がPRとなる。免疫療法、卵巣癌のCA-125、血液腫瘍などでは別の反応基準も用いる。

まとめ

癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）は局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）と全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を、治癒・再発予防・緩和の目的に応じて組み合わせる。
パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）はM期M phaseM期（M phase）M phase（M期）特異的、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）は細胞周期非特異的cell cycle-nonspecific細胞周期非特異的（cell cycle-nonspecific）cell cycle-nonspecific（細胞周期非特異的）であり、薬剤分類を作用機序と結びつける。
効果判定はRECIST 1.1など疾患・治療に適した基準で行い、PRは標的病変target lesion標的病変（target lesion）target lesion（標的病変）径和30%以上減少である。