Internal Medicine · S-61

薬物中毒―ジギタリス・オピオイド・ベンゾジアゼピン・パラセタモール

Medication Poisoning — Digitalis, Opioids, Benzodiazepines, and Paracetamol

前提：病態: オピオイドベンゾジアゼピン
前提：正常: 心臓における興奮の発生と伝導。ペースメーカー電位の機序。
疾患: アセトアミノフェン（パラセタモール）中毒
症状: 呼吸抑制

🧠 全体像：薬物中毒medication poisoning薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒）は気道・呼吸・循環を安定化し、薬剤、量、時刻、製剤、併用薬を同定して解毒薬Antidote解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬）の適応を判断する。検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）だけで重症度を決めず、遅発毒性、解毒薬Antidote解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬）より長い作用時間duration作用時間（duration）duration（作用時間）、混合中毒を想定して反復評価する。

初期対応

flowchart TD
    A["ABCDE安定化＋血糖・体温・ECG"] --> B["薬剤・量・時刻・製剤・併用を確認"]
    B --> C["必要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug concentration (drug level)'>薬物濃度</span>・電解質・血液ガス・肝腎機能"]
    C --> D{"特異的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>の適応"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>＋支持療法"]
    D -->|"なし"| F["支持療法＋継続観察"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='poison control center'>中毒情報センター</span>／専門医に相談"]
    F --> G

原因薬別の要点

中毒	典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）	診断の注意	治療
ジゴキシン	悪心、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、黄視xanthopsia黄視（xanthopsia）xanthopsia（黄視）、徐脈・房室ブロック・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）	濃度は内服6時間以後に評価；急性では高K、慢性では低Kが増悪因子	ジゴキシン特異抗体digoxin-specific antibodyジゴキシン特異抗体（digoxin-specific antibody）digoxin-specific antibody（ジゴキシン特異抗体）Fab断片、支持療法
オピオイド	呼吸抑制、意識障害、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）	縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は必発でなく、通常の尿スクリーニングでフェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）等を見逃し得る	気道確保・換気、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）
併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）	傾眠、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）、呼吸抑制は併用時に増悪	混合中毒を検索	主に支持療法；フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は限定例
パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）	初期無症候〜悪心、後に肝壊死・乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）	時刻が信頼できる24時間未満の急性経口摂取だけノモグラムnomogramノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム）適用	N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン）（NAC）

ジギタリス

生命を脅かす不整脈life-threatening arrhythmia生命を脅かす不整脈（life-threatening arrhythmia）life-threatening arrhythmia（生命を脅かす不整脈）、循環不安定、著明な急性高Kなどではジゴキシン特異抗体digoxin-specific antibodyジゴキシン特異抗体（digoxin-specific antibody）digoxin-specific antibody（ジゴキシン特異抗体）Fab断片を投与する。Fab後の総ジゴキシン濃度は結合型も測るため解釈不能である。徐脈にはアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、低K・低Mgは慎重に補正するが、高KにルーチンでKを投与しない。電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）は可能なら避け、必要時は低エネルギーで行う。

オピオイドと併用ベンゾジアゼピン

ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）は覚醒ではなく十分な換気を目標に少量から反復し、長時間作用薬では持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を考える。ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）の作用は多くのオピオイドより短いため再鎮静re-sedation再鎮静（re-sedation）re-sedation（再鎮静）を観察する。フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）常用者、痙攣リスク、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）など痙攣誘発性薬剤proconvulsant痙攣誘発性薬剤（proconvulsant）proconvulsant（痙攣誘発性薬剤）併用で離脱・難治性痙攣を起こすため通常避け、孤立した医原性鎮静など選択例に限る。

パラセタモール

信頼できる摂取開始時刻があり、24時間未満に起きた急性経口摂取では、摂取パターンが1回か複数回かによらず4〜24時間の血中濃度をRumack–Matthewノモグラムnomogramノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム）にプロットする。4時間値150 μg/mLから始まる治療線上またはそれ以上ならNACを開始する。24時間を超える反復過量ではノモグラムnomogramノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム）を使わず、濃度が20 μg/mLを超えるかAST/ALTが異常ならNACを開始する。

毒性量toxic dose毒性量（toxic dose）toxic dose（毒性量）が強く疑われ、結果待ちで治療開始が摂取8時間後を超える場合、時刻不明で濃度が10 μg/mLを超えるかAST/ALT異常を認める場合、遅れて来院して毒性所見がある場合はNACを直ちに開始する。遅れても急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）で利益がある。

⚠️ NACは「20〜21時間投与した」という時刻だけで終了しない。薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）が10 μg/mL未満、AST/ALTが基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）またはピークから25〜50%低下、INR 2.0未満、クレアチニン・乳酸・pH・リンなどの予後指標が改善、のすべてを確認する。重症アシドーシス、脳症、INR悪化では中毒専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と移植施設へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談する。

まとめ

中毒はABCDEとECGから始め、解毒薬Antidote解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬）投与後も再毒性を観察する。
ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）は換気を回復させ、フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は痙攣リスクのため例外的に使う。
パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）は摂取期間・時刻の信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）で評価法を分け、NACを検査待ちで遅らせず、固定時間で終了しない。