Neurology · G1-39

アルツハイマー病

G1-39: Alzheimer's disease

前提：病態: 神経変性疾患・プリオン病 A22: 神経変性疾患治療薬(錐体外路系・脳代謝賦活薬)
前提：正常: 大脳辺縁系（核と伝導路）
疾患: アルツハイマー病脳アミロイド血管症

🧠 全体像：アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）はアミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）とtau病理を中核とする進行性神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）である。臨床では近時記憶recent memory近時記憶（recent memory）recent memory（近時記憶）から始まる認知・生活機能低下を捉え、治療可能な原因を除外し、必要時にバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）で病因を確認する。

病理とリスク

細胞外アミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）沈着、細胞内リン酸化tau神経原線維変化neurofibrillary tangles (NFTs)神経原線維変化（neurofibrillary tangles (NFTs)）neurofibrillary tangles (NFTs)（神経原線維変化）、シナプス・神経細胞喪失、神経炎症neuroinflammation神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症）が進み、海馬・内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）から連合皮質association cortex連合皮質（association cortex）association cortex（連合皮質）へ広がる。常染色体優性早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）はまれでAPP、PSEN1、PSEN2病的変異が原因となる。APOE ε4は孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）発症リスクを高めるが、確定診断遺伝子ではない。年齢、心血管リスク、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、難聴、運動不足なども関連する。

臨床経過

段階	主な所見
前臨床preclinical前臨床（preclinical）preclinical（前臨床）	病理は存在するが認知症状はない。研究・専門的評価の文脈で扱う。
軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI)軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害）	近時エピソード記憶episodic memoryエピソード記憶（episodic memory）episodic memory（エピソード記憶）低下が多いが、日常生活の自立はおおむね保たれる。
軽度認知症	反復質問repetitive questioning反復質問（repetitive questioning）repetitive questioning（反復質問）、物品紛失misplacing items物品紛失（misplacing items）misplacing items（物品紛失）、道迷いgetting lost (topographical disorientation)道迷い（getting lost (topographical disorientation)）getting lost (topographical disorientation)（道迷い）、喚語困難word-finding difficulty喚語困難（word-finding difficulty）word-finding difficulty（喚語困難）、金銭・服薬などIADLinstrumental activities of daily livingIADL（instrumental activities of daily living）instrumental activities of daily living（IADL）低下。
中等度	見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）、言語、失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）、行動・心理症状が進み、基本的ADLにも支援が増える。
高度	会話・認識・移動・嚥下が低下し、全面介助total assistance (full care dependency)全面介助（total assistance (full care dependency)）total assistance (full care dependency)（全面介助）と感染・栄養・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）対策を要する。

幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）・REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorderREM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害）、早期の行動変化・失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）状経過、急速進行はLewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）病、前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症）、血管性、自己免疫性・感染性などを再考する。

診断

flowchart TD
    A["本人・家族から認知と生活機能の変化を確認"] --> B["せん妄、うつ、薬剤、感覚障害、代謝性原因を除外"]
    B --> C["認知検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropsychological testing'>神経心理検査</span>とMRI／CT"]
    C --> D{"病因確証が診療を変えるか"}
    D -->|"はい"| E["髄液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid'>アミロイド</span>PET・適切な血液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["臨床診断と縦断評価"]
    E --> G["病期・併存症・本人の価値観に沿う治療"]
    F --> G

MMSEMini-Mental State ExaminationMMSE（Mini-Mental State Examination）Mini-Mental State Examination（MMSE）・MoCAMontreal Cognitive AssessmentMoCA（Montreal Cognitive Assessment）Montreal Cognitive Assessment（MoCA）はスクリーニングであり単独確定しない。MRI／CTは萎縮パターンと脳血管病変、腫瘍、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、水頭症を評価するが、通常の構造画像でアミロイド斑amyloid plaqueアミロイド斑（amyloid plaque）amyloid plaque（アミロイド斑）そのものは見えない。2024年Alzheimer’s Association基準は疾患を生物学的に定義する枠組みを示したが、無症候者への検査を一律に勧めるものではなく、検査前後の説明と臨床文脈が必要である。

治療と支援

治療	要点
症候治療	ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）、リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）、ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）などのAChE阻害薬、病期に応じメマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）。効果と徐脈・失神・消化器症状などを評価する。
抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体）	レカネマブ、ドナネマブなどは、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）病理が確認された軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI)軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害）〜軽度認知症の適格例で進行を緩徐化しうる。治癒薬ではない。地域承認・施設体制body plan体制（body plan）body plan（体制）に従う。
非薬物・支援	運動、血管リスク管理、聴覚・視覚補正、睡眠、社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、安全・運転・服薬・金銭管理、介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）支援、事前ケア計画advance care planning事前ケア計画（advance care planning）advance care planning（事前ケア計画）。

⚠️ 抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体）ではアミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）関連画像異常（ARIA：浮腫・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）・脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血））があり、開始前と治療中のMRI、APOE ε4を含むリスク説明、抗凝固薬・脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）リスクの慎重な評価が必要である。

まとめ

近時記憶recent memory近時記憶（recent memory）recent memory（近時記憶）とIADLinstrumental activities of daily livingIADL（instrumental activities of daily living）instrumental activities of daily living（IADL）低下を情報提供者informant情報提供者（informant）informant（情報提供者）から確認し、治療可能な原因を除外する。
構造MRIでアミロイド斑amyloid plaqueアミロイド斑（amyloid plaque）amyloid plaque（アミロイド斑）は診断せず、必要時に検証済みバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）を用いる。
症候治療、適格例の疾患修飾療法disease-modifying therapy疾患修飾療法（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾療法）、生活・介護・安全支援を組み合わせる。