A22: Drugs of neurodegenerative diseases (extrapyramidal motoric system, nootropic drugs)

💡 覚え方：神経変性疾患治療薬の分類 / Easy classification

🧠 **「どの疾患を治すか」→「機序」**の2段階で整理。
A. パーキンソン病＝DA↑を5ルートで（①前駆体levodopa＋補助、②DA作動薬、③MAO-B阻害、④抗コリン＝振戦、⑤amantadine）。B. 認知症＝ChE阻害（軽〜中）＋memantine（中〜重）＋脳代謝賦活piracetam。C. ハンチントン舞踏病＝tetrabenazine（VMAT2でDA枯渇＝真逆！）。D. SMA＝遺伝子/核酸治療（nusinersen・onasemnogene）＝ひっかけ別枠。

🅰️ パーキンソン病（線条体でDA↓ → 相対的にACh↑）

🔵 1. ドパミン前駆体（levodopa）＋末梢酵素阻害

• levodopa + carbidopa / レボドパ＋カルビドパ — carbidopa＝末梢DOPA脱炭酸酵素阻害（BBB通過せず→末梢の悪心↓・脳内levodopa↑）｜第一選択
• levodopa + carbidopa + entacapone / ＋エンタカポン — entacapone＝COMT阻害｜適応：wearing-off（用量末期の運動変動）

🟢 2. ドパミン作動薬（D2/D3作動）

• ropinirole / ロピニロール — 適応：PD・むずむず脚症候群(RLS)
• pramipexole / プラミペキソール — 適応：PD・RLS

🟣 3. MAO-B阻害（選択的・不可逆）→ DA分解↓

• selegiline / セレギリン — 適応：PD（補助・単独）
• rasagilin / ラサギリン — 適応：PD（補助・単独）

🟠 4. 抗コリン薬（中枢抗ムスカリン）→ DA/ACh平衡を是正

特に振戦・薬剤性錐体外路症状(EPS)に有効。

• procyclidine / プロシクリジン — 適応：PD（振戦）・薬剤性EPS
• biperiden / ビペリデン — 適応：PD・薬剤性EPS

⚫ 5. NMDA拮抗＋DA放出促進

• amantadine / アマンタジン — NMDA拮抗・DA放出↑/再取り込み↓｜適応：PD（特にジスキネジア）・薬剤性EPS｜⚠️元は抗インフルエンザA薬（ひっかけ）

🅱️ 認知症・脳代謝賦活（nootropic）

■ コリンエステラーゼ阻害（軽〜中等度AD）→ 中枢ACh↑

• donepezil / ドネペジル — 可逆的AChE阻害｜適応：軽〜重度AD
• rivastigmine / リバスチグミン — AChE＋ブチリルコリンエステラーゼ阻害｜適応：軽〜中等度AD・PD認知症

■ NMDA拮抗（中〜重度AD）→ グルタミン酸興奮毒性↓

• memantine / メマンチン — 非競合的NMDA拮抗｜適応：中〜重度AD

■ 脳代謝賦活薬（nootropic）

• piracetam / ピラセタム — 神経膜・伝達を調整（機序未確定）｜適応：認知障害・ミオクローヌス・めまい

🅲 その他の運動異常症

• tetrabenazin / テトラベナジン — VMAT2阻害→シナプス前モノアミン（特にDA）枯渇｜適応：ハンチントン病の舞踏運動｜⚠️PD薬とは真逆の機序

🅳 脊髄性筋萎縮症(SMA)＝遺伝子・核酸治療（別枠ひっかけ）

• nusinersen / ヌシネルセン — アンチセンス核酸：SMN2スプライシング改変→機能的SMN蛋白↑｜髄注
• onasemnogene-abeparvovec / オナセムノゲン・アベパルボベック — AAV9遺伝子治療：機能的SMN1遺伝子を導入｜乳幼児SMA

⭐ 高頻度ポイント：carbidopa＝末梢DOPA脱炭酸酵素阻害（BBB非通過で末梢悪心↓）、entacapone＝COMT阻害（wearing-off）、selegiline/rasagiline＝MAO-B阻害。抗コリン薬（procyclidine/biperiden）＝振戦・薬剤性EPSに有効。amantadine＝NMDA拮抗＝ジスキネジア＋元抗インフル薬。認知症：ChE阻害（donepezil/rivastigmine）＝軽〜中等度／memantine＝中〜重度。tetrabenazine＝VMAT2阻害でDA枯渇＝ハンチントン舞踏病（PDと真逆）。SMA（nusinersen=核酸/onasemnogene=遺伝子治療）は神経変性の薬理とは別枠＝ひっかけ注意。

🔁 1枚図でまとめ / One-picture summary

flowchart TD
  R["A22: 神経変性疾患治療薬"]
  R --> PD["🅰️ パーキンソン病（DA↑）"]
  R --> AD["🅱️ 認知症・脳代謝賦活"]
  R --> HD["🅲 ハンチントン舞踏病"]
  R --> SMA["🅳 SMA（遺伝子/核酸）"]
  PD --> PD1["①前駆体: levodopa+carbidopa(±entacapone)"]
  PD --> PD2["②DA作動薬: ropinirole / pramipexole"]
  PD --> PD3["③MAO-B阻害: selegiline / rasagilin"]
  PD --> PD4["④抗コリン(振戦): procyclidine / biperiden"]
  PD --> PD5["⑤amantadine(NMDA・元抗インフル)"]
  AD --> AD1["ChE阻害(軽〜中): donepezil / rivastigmine"]
  AD --> AD2["NMDA拮抗(中〜重): memantine"]
  AD --> AD3["脳代謝賦活: piracetam"]
  HD --> HD1["tetrabenazin（VMAT2→DA枯渇）"]
  SMA --> SMA1["nusinersen(核酸)<br>onasemnogene(遺伝子治療)"]

📋 まとめ表 / Summary table

薬剤 / Drug	分類 / Class	機序 / Mechanism	適応・注意 / Notes
levodopa + carbidopa / レボドパ＋カルビドパ	PD・前駆体	DA前駆体＋末梢DOPA脱炭酸酵素阻害	第一選択・末梢悪心↓
＋entacapone / ＋エンタカポン	PD・前駆体＋COMT	COMT阻害でlevodopa持続	wearing-off対策
ropinirole / ロピニロール	PD・DA作動薬	D2/D3作動	PD・RLS
pramipexole / プラミペキソール	PD・DA作動薬	D2/D3作動	PD・RLS
selegiline / セレギリン	PD・MAO-B阻害	選択的不可逆MAO-B阻害	DA分解↓
rasagilin / ラサギリン	PD・MAO-B阻害	選択的不可逆MAO-B阻害	単独/補助
procyclidine / プロシクリジン	PD・抗コリン	中枢抗ムスカリン	振戦・薬剤性EPS
biperiden / ビペリデン	PD・抗コリン	中枢抗ムスカリン	振戦・薬剤性EPS
amantadine / アマンタジン	PD・NMDA拮抗	NMDA拮抗＋DA放出↑	ジスキネジア・元抗インフルA
donepezil / ドネペジル	認知症・ChE阻害	可逆的AChE阻害	軽〜重度AD
rivastigmine / リバスチグミン	認知症・ChE阻害	AChE＋BuChE阻害	軽〜中AD・PD認知症
memantine / メマンチン	認知症・NMDA拮抗	非競合的NMDA拮抗	中〜重度AD
piracetam / ピラセタム	脳代謝賦活	神経膜・伝達調整（機序未確定）	認知障害・ミオクローヌス
tetrabenazin / テトラベナジン	運動異常症	VMAT2阻害→DA枯渇	ハンチントン舞踏病・PDと真逆
nusinersen / ヌシネルセン	SMA・核酸	アンチセンス→SMN2スプライシング改変	髄注
onasemnogene-abeparvovec / オナセムノゲン	SMA・遺伝子治療	AAV9でSMN1遺伝子導入	乳幼児SMA