テトラベナジン

🧠 全体像：テトラベナジンtetrabenazinテトラベナジン（tetrabenazin）tetrabenazin（テトラベナジン）はVMAT2（小胞モノアミントランスポーター2vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2)小胞モノアミントランスポーター2（vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2)）vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2)（小胞モノアミントランスポーター2）型）を阻害してシナプス小胞synaptic vesicleシナプス小胞（synaptic vesicle）synaptic vesicle（シナプス小胞）内のモノアミンmonoamineモノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン）（特にドパミン）を枯渇させる、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）とは正反対の発想の薬である。ハンチントン病Huntington's diseaseハンチントン病（Huntington's disease）Huntington's disease（ハンチントン病）の舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）を抑える一方、モノアミンmonoamineモノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン）枯渇そのものが抑うつ・自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）を引き起こしうるため、「運動症状を制御しながら精神症状を悪化させないか」という綱渡りが処方の本質になる。

薬効群の中での位置づけ

舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）を抑える薬は、シナプス前・シナプス後のどちらを狙うかで大きく分かれる。

⚠️ パーキンソン病治療薬とは真逆の機序という一点が試験の頻出ポイント。 ドパミンを「増やす」レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）系と、ドパミンを「枯渇させる」テトラベナジンtetrabenazinテトラベナジン（tetrabenazin）tetrabenazin（テトラベナジン）を対比で覚えると、両方の副作用プロファイル（レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）→ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、テトラベナジンtetrabenazinテトラベナジン（tetrabenazin）tetrabenazin（テトラベナジン）→パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）・うつ）も芋づる式に整理できる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetrabenazin'>テトラベナジン</span>がVMAT2（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2)'>小胞モノアミントランスポーター2</span>型）を阻害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic vesicle'>シナプス小胞</span>内への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>の取り込みを阻止"]
    B --> C["細胞質内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MAO'>分解酵素</span>にさらされる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic vesicle'>シナプス小胞</span>内のドパミン・セロトニン・ノルアドレナリンが枯渇"]
    D --> E["ドパミン枯渇→線条体への刺激低下→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorea'>舞踏運動</span>が抑制される"]
    D --> F["セロトニン・ノルアドレナリンも枯渇→抑うつ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span>のリスク"]

💡 「効いている」ことと「安全」は別軸で評価する。 ドパミン枯渇による舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）の改善と、セロトニン・ノルアドレナリン枯渇による気分症状の悪化は、同じVMAT2阻害という一つの機序から生じる表裏の効果である。運動症状だけを見て増量を続けると、精神症状を見落とすリスクがある。

薬物動態

⭐ CYP2D6の遺伝子型・併用薬が上限用量を決める。 強いCYP2D6阻害薬（フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）・パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）など）を併用する患者やPM表現型の患者では、通常量でも活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）が過剰蓄積し副作用（特に鎮静・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）・QT延長）が強く出るため、1日最大用量を下げて調整する。

適応

ハンチントン病Huntington's diseaseハンチントン病（Huntington's disease）Huntington's disease（ハンチントン病）に伴う舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）。その他の運動亢進性障害（遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）など）に用いられることもある。同じ適応には後発のデューテトラベナジンdeutetrabenazineデューテトラベナジン（deutetrabenazine）deutetrabenazine（デューテトラベナジン）（2017年FDA承認）・バルベナジンvalbenazineバルベナジン（valbenazine）valbenazine（バルベナジン）（2023年FDA承認）もあり、投与回数や忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）で使い分けられる¹。

用法・用量

経口。12.5mg/日程度の少量から開始し、週単位で忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）（特に鎮静・抑うつ症状の有無）を確認しながら漸増する。強いCYP2D6阻害薬を併用する場合やCYP2D6 poor metabolizerでは1日最大用量を下げる。実際の用量・上限は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：活動性の自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・十分に治療されていないうつ病・気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、MAO阻害薬との併用、VMAT2阻害薬VMAT2 inhibitorVMAT2阻害薬（VMAT2 inhibitor）VMAT2 inhibitor（VMAT2阻害薬）であるレセルピンreserpineレセルピン（reserpine）reserpine（レセルピン）との併用（モノアミンmonoamineモノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン）枯渇作用が重複・遷延し重篤な低血圧や鎮静を招く）
• 抑うつ・自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）（枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）相当）：VMAT2阻害薬VMAT2 inhibitorVMAT2阻害薬（VMAT2 inhibitor）VMAT2 inhibitor（VMAT2阻害薬）は抑うつ・自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）を悪化させうるため、精神症状を定期的に評価しながら導入・増量する
• QT延長を起こす薬剤との併用は慎重に（テトラベナジンtetrabenazinテトラベナジン（tetrabenazin）tetrabenazin（テトラベナジン）自体もQT延長のリスクを持つ）

副作用

まとめ

• テトラベナジンtetrabenazinテトラベナジン（tetrabenazin）tetrabenazin（テトラベナジン）はVMAT2阻害薬VMAT2 inhibitorVMAT2阻害薬（VMAT2 inhibitor）VMAT2 inhibitor（VMAT2阻害薬）で、シナプス小胞synaptic vesicleシナプス小胞（synaptic vesicle）synaptic vesicle（シナプス小胞）内のモノアミンmonoamineモノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン）（特にドパミン）を枯渇させる。パーキンソン病治療薬とは真逆の機序である点が最頻出ポイント。
• ハンチントン病Huntington's diseaseハンチントン病（Huntington's disease）Huntington's disease（ハンチントン病）の舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）に対しFDAが承認したVMAT2阻害薬VMAT2 inhibitorVMAT2阻害薬（VMAT2 inhibitor）VMAT2 inhibitor（VMAT2阻害薬）の一つ（他にデューテトラベナジンdeutetrabenazineデューテトラベナジン（deutetrabenazine）deutetrabenazine（デューテトラベナジン）・バルベナジンvalbenazineバルベナジン（valbenazine）valbenazine（バルベナジン））。舞踏運動chorea舞踏運動（chorea）chorea（舞踏運動）スコアの改善幅は3剤中最大だが有害事象発現率も最も高い。非定型抗精神病薬atypical antipsychotics非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics）atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬）（リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）等）はシナプス後postsynapticシナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後）のD2遮断という別の作用点target作用点（target）target（作用点）で併用される。
• ドパミン枯渇が運動症状を改善する一方、セロトニン・ノルアドレナリンも枯渇するため抑うつ・自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）のリスクを常に評価する。
• カルボニル還元酵素carbonyl reductaseカルボニル還元酵素（carbonyl reductase）carbonyl reductase（カルボニル還元酵素）→CYP2D6で活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）に変換されるため、CYP2D6 poor metabolizerや強い阻害薬（フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）・パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン））併用では最大用量を下げる。
• 禁忌は活動性の自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・未治療のうつ病、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、MAO阻害薬・レセルピンreserpineレセルピン（reserpine）reserpine（レセルピン）との併用。
• 少量から開始し週単位で漸増、QT延長・抑うつ症状を定期的にモニタリングする。