Neurology · G2-26

一過性脳虚血発作

G2-26: TIA

前提：病態: 脳血管障害（低酸素・虚血・梗塞）
前提：正常: 中枢神経・神経解剖：血液供給
疾患: 一過性脳虚血発作
症状: 一過性黒内障光視症閃輝暗点
スコア: ABCD2スコア

🧠 全体像：一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）は、脳・脊髄・網膜の一過性局所虚血による神経機能障害で、急性梗塞を伴わない。症状が消えても直後の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）リスクが高いため、「治った発作」ではなく緊急の脳卒中警告warnings警告（warnings）warnings（警告）として扱う。

定義と病態

現在は症状持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）ではなく、組織障害の有無に基づく。短時間で完全に回復してもMRI拡散強調像diffusion-weighted imaging拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像）で急性梗塞があれば虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）であり、TIAとはしない。一方、MRIが直ちに利用できない状況でも臨床的に疑えば評価と二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を遅らせない。

主な機序	代表的背景
動脈原性塞栓artery-to-artery embolism動脈原性塞栓（artery-to-artery embolism）artery-to-artery embolism（動脈原性塞栓）	頸動脈・頭蓋内動脈のアテロームatheromaアテローム（atheroma）atheroma（アテローム）硬化
心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）	心房細動、心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）、弁膜症
小血管虚血	高血圧、糖尿病、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）
血行力学的hemodynamic血行力学的（hemodynamic）hemodynamic（血行力学的）低灌流	高度頸動脈狭窄、低血圧

典型症状

突然発症し、単一血管領域に対応する陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）が典型である。

片側の顔・上肢・下肢の脱力または感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）
失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）
片眼の一過性視力消失（一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障））
同名性homonymous同名性（homonymous）homonymous（同名性）視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、失調などの後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）症状

徐々に広がる陽性視覚症状や感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）は片頭痛前兆aura前兆（aura）aura（前兆）、反復する律動性運動は発作、失神前の暗転graying out (pre-syncope)暗転（graying out (pre-syncope)）graying out (pre-syncope)（暗転）・発汗は全脳低灌流global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）を示唆する。ただし病歴だけで断定しない。

鑑別診断

模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）	鑑別の手掛かり
片頭痛前兆aura前兆（aura）aura（前兆）	陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）が数分かけて進展し、様式が変化する
焦点てんかん発作・発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）麻痺	陽性運動・感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）、意識変容、舌咬傷、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）混乱
低血糖	発汗、振戦、行動変化。血糖測定で確認
失神	姿勢・誘因、前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）、短い意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）と速い回復
末梢性めまい	単独の回転性めまいが中心。ただし後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）虚血を安易に除外しない
機能性神経症状	解剖学的に一貫しない所見がありうるが、脳卒中除外後に診断する

緊急評価

flowchart TD
    A["一過性の局在神経症状"] --> B["発症時刻・症状・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>を確認"]
    B --> C["脳卒中専門評価を24時間以内に実施"]
    C --> D["MRI <span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>を優先し必要時CT"]
    C --> E["頸動脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial vessels'>頭蓋内血管</span>を評価"]
    C --> F["心電図・心房細動検索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>評価"]
    D --> G["急性梗塞ありなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>"]
    D --> H["梗塞なしでも原因検索と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>"]

ABCD2は年齢、血圧、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、糖尿病からなる短期リスク指標だが、後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）TIAや心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）を十分に捉えず、模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）の診断にもならない。低スコアを根拠に帰宅や評価延期を決めず、すべての疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）を迅速に専門評価する。

二次予防

治療は画像で出血を除外し、病因と禁忌を確認して選択する。

非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）TIAでは抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）を用いる。高リスクTIAまたは軽症非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の一部では、短期間のアスピリン＋クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）併用を検討するが、長期併用は出血を増やす。
心房細動など心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）では、原則として適切な時期に経口抗凝固薬を用い、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）で代用しない。
症候性頸動脈狭窄は狭窄度、年齢、性別、併存症、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）を評価し、頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術）またはステントstentステント（stent）stent（ステント）を検討する。
血圧、脂質、糖尿病、喫煙、運動、体重を包括的に管理する。

まとめ

TIAは時間ではなく、急性梗塞を伴わない一過性局所虚血として定義する。
症状が消失していても24時間以内の脳卒中専門評価が必要である。
ABCD2だけで緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を下げない。
抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）、抗凝固、頸動脈治療は原因別に選び、一律に併用しない。