Neurology · G3-24
神経痛
G3-24: The neuralgias
🧠 全体像：神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）は末梢神経の走行に沿う発作性または持続性の神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）である。疼痛の分布、性状、誘発因子、感覚障害から病型を決め、腫瘍、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、帯状疱疹などの二次性原因を除外して病型別に治療する。
主な神経痛
| 病型 | 疼痛分布・性状 | 重要な原因・所見 |
|---|---|---|
| 三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） | 片側顔面の三叉神経領域に、数秒〜約2分の電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）が反復。軽い接触、会話、咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）で誘発 | 古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）は神経根の血管圧迫による形態変化、二次性は多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・腫瘍など |
| 帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛） | 帯状疱疹部位の灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）、アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）、感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）が発疹治癒後も持続 | 高齢、強い急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）、重い発疹、免疫不全でリスク上昇 |
| 後頭神経痛occipital neuralgia後頭神経痛（occipital neuralgia）occipital neuralgia（後頭神経痛） | 後頭部から頭頂へ走る短い刺痛・電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）と圧痛 | 大後頭・小後頭・第三後頭神経third occipital nerve第三後頭神経（third occipital nerve）third occipital nerve（第三後頭神経）の刺激。頸原性頭痛cervicogenic headache頸原性頭痛（cervicogenic headache）cervicogenic headache（頸原性頭痛）などを鑑別 |
| 舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経）痛 | 片側の舌根、扁桃窩、咽頭、耳深部の電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）。嚥下・会話・咳で誘発 | 稀に迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射）による徐脈・失神を伴う |
| 陰部神経pudendal nerve陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経）痛 | 会陰部痛で座位により悪化 | 絞扼、骨盤手術・外傷など。骨盤内疾患を除外 |
| 肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）痛 | 胸壁の肋間に沿う帯状痛girdle pain (band-like pain)帯状痛（girdle pain (band-like pain)）girdle pain (band-like pain)（帯状痛） | 帯状疱疹、術後、外傷。心肺・胸腹部疾患を先に除外 |
「神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）」という語だけでは病因を示さず、すべてが短い発作痛とは限らない。感覚脱失sensory loss感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失）、両側性、若年発症、持続痛のみ、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常は二次性疾患を示唆する。
三叉神経痛の評価
flowchart TD
A["片側顔面の反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lancinating (shooting) pain'>電撃痛</span>"] --> B["三叉神経領域・持続・誘発を確認"]
B --> C["口腔歯科・眼科・副鼻腔疾患を除外"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>で二次性原因を除外"]
D --> E["神経血管圧迫と神経形態変化を評価"]
E --> F["カルバマゼピンまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxcarbazepin'>オクスカルバゼピン</span>"]
F --> G["無効・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerability'>忍容</span>不能"]
G --> H["神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>を検討"]MRIは全患者で二次性原因を除外するため推奨される。単なる血管接触は健常者にもみられ、接触だけで古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）と確定しない。三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）は通常、病歴で診断し、一般的な神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）は標準的確定検査ではない。
治療
三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の第一選択はカルバマゼピンまたはオクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）である。開始前後に血算、肝機能、Na、薬物相互作用、重篤な皮膚障害の遺伝的リスクを患者背景に応じて確認する。ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）などを代替・追加できる。
薬物で十分に抑制できない、または副作用が許容できない場合、古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）では微小血管減圧術microvascular decompression微小血管減圧術（microvascular decompression）microvascular decompression（微小血管減圧術）を検討する。経皮的神経破壊術や定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）は、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）と感覚障害などの利益・害を比較して選ぶ。
帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）にはガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、局所リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）、カプサイシンcapsaicinカプサイシン（capsaicin）capsaicin（カプサイシン）などを患者背景に応じて用いる。急性帯状疱疹は適応があれば早期に抗ウイルス治療し、ワクチンで帯状疱疹と神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）を予防する。単純鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）だけでは神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）に不十分なことが多い。
後頭・陰部神経pudendal nerve陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経）痛では理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、原因治療、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）による診断的・治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）を検討するが、反復ステロイド注射や神経切断を一律に行わない。
まとめ
- 神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）は分布・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・誘発因子から病型を特定し、二次性原因を除外する。
- 三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）では全例でMRIを行い、血管接触だけで診断しない。
- カルバマゼピンまたはオクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）が三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の第一選択である。
- 帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）は病型別の神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）治療とワクチン予防が重要である。