妊娠と血液疾患

🧠 全体像：妊娠では血漿量 plasma volume 血漿量（plasma volume） plasma volume（血漿量） 増加による希釈性貧血 dilutional anemia 希釈性貧血（dilutional anemia） dilutional anemia（希釈性貧血） と凝固因子増加による血栓傾向 prothrombotic tendency 血栓傾向（prothrombotic tendency） prothrombotic tendency（血栓傾向） が同時に起こる。したがって、貧血は妊娠期別HbとMCVMCV（mean corpuscular volume）・フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） で原因を分け、片脚症状や急な呼吸困難では妊娠中でも画像診断を遅らせず、VTEVTE（venous thromboembolism）を治療する。

妊娠中の貧血

Hb <10 g/dLかつHt <30%だけを妊娠全期の定義にしない。妊娠初期と24〜28週頃に血算を確認し、症状・リスクに応じ追加する。

平均赤血球容積による鑑別

頭痛、倦怠感、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、蒼白は非特異的で、Hb、MCV、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を統合する。

鉄欠乏性貧血

• 妊娠で最も多い病的貧血で、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 低値が鉄欠乏を支持する。
• 通常は経口元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） 40〜100 mg程度を毎日または隔日で開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） と反応で調整する。
• 予防としてWHOWHO（World Health Organization）は元素鉄 elemental iron 元素鉄（elemental iron） elemental iron（元素鉄） 30〜60 mg/日＋葉酸400 µg/日を推奨する¹。
• 2〜4週でHb反応を確認し、正常化後も貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 回復まで継続する。
• 経口不耐、吸収不良、反応不十分、妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） で迅速補充が必要ならIV鉄を用いる。旧式のIM鉄デキストラン iron dextran 鉄デキストラン（iron dextran） iron dextran（鉄デキストラン） 反復は標準ではない。
• 輸血はHb値 b value b値（b value） b value（b値） だけでなく、出血、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、重い症状、心肺疾患cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease）cardiopulmonary disease（心肺疾患）、分娩までの時間を考慮する。

葉酸・B12欠乏

• 葉酸欠乏は巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）と神経管欠損 neural tube defect (NTD) 神経管欠損（neural tube defect (NTD)） neural tube defect (NTD)（神経管欠損） リスクに関連する。
• 通常リスクでは妊娠前から12週まで葉酸400 µg/日を摂取する。
• NTD既往ではWHOは5 mg/日を推奨し、地域指針では4〜5 mg/日を受胎前 preconception 受胎前（preconception） preconception（受胎前） から用いる。
• 葉酸欠乏性貧血folate deficiency anemia 葉酸欠乏性貧血（folate deficiency anemia）folate deficiency anemia（葉酸欠乏性貧血） は通常1 mg/日程度で治療するが、B12欠乏を見落としたまま葉酸だけを投与しない。

異常ヘモグロビン症

鎌状赤血球症

• 妊娠で疼痛発作 pain crisis疼痛発作（pain crisis） pain crisis（疼痛発作）、急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）、感染、VTE、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、早産が増える。
• 妊娠前から血液内科と管理し、葉酸、ワクチン、感染予防、胎児発育監視を行う。
• 低酸素、脱水、感染を避け、急性合併症は妊娠を理由に治療を弱めない。
• 鎌状赤血球形質は鎌状赤血球症とは異なり、重篤合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） を同一視しない。

αサラセミア

通常4個のαグロビン遺伝子をもつ。

同一染色体上に2欠失をもつcis型は、両親が保因者なら4遺伝子欠失児のリスクがある。小球性貧血microcytic anemia 小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血） を鉄欠乏と決めつけず、パートナー検査と遺伝相談 genetic counseling 遺伝相談（genetic counseling） genetic counseling（遺伝相談） を行う。

βサラセミア

重症例では髄外造血 extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis） extramedullary hematopoiesis（髄外造血）・骨髄過形成bone marrow hyperplasia 骨髄過形成（bone marrow hyperplasia）bone marrow hyperplasia（骨髄過形成） により肝脾腫、顔貌leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌） 変化、頭蓋骨X線の毛髪直立像 hair-on-end appearance 毛髪直立像（hair-on-end appearance） hair-on-end appearance（毛髪直立像） を生じる。反復輸血repeated transfusion 反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血） は鉄過剰を起こす。

静脈血栓塞栓症

妊娠・産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） はVTEリスクを約4〜5倍高め、特に産後6週が高い。リスク上昇は産後12週頃まで残りうる。米国の30年間の人口ベース研究では標準化罹患比 standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio） standardized incidence ratio（標準化罹患比） 4.29倍で、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） に特にリスクが高いことが示されている²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravid uterus'>妊娠子宮</span>による骨盤静脈圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venodilation'>静脈拡張</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>"]
    C["凝固因子・フィブリノゲン増加、線溶低下"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
    E["分娩・帝王切開による血管内皮損傷"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> G["Virchow三徴"]
    D --> G
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>・肺塞栓"]

診断

• 妊娠DVTDVT（deep vein thrombosis）は左側・近位型が多く、片脚全体の腫脹、疼痛、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） 痛を呈しうる。
• 疑えば圧迫超音波を行う。腸骨静脈iliac vein 腸骨静脈（iliac vein）iliac vein（腸骨静脈） 血栓が疑われ陰性なら追加画像または反復検査を行う。
• 肺塞栓では胸痛、呼吸困難、頻脈、失神、低酸素を評価し、胸部X線後にV/QスキャンまたはCTCT（computed tomography）肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） を選ぶ。
• 放射線への懸念で母体の致死的診断を遅らせない。

治療

• 急性VTEでは治療量低分子量 low molecular weight低分子量（low molecular weight） low molecular weight（低分子量）ヘパリンが第一選択で、出血・分娩切迫・重度腎障害などではUFHを検討する。
• 原則として妊娠中を通して継続し、産後6週以上かつ総治療期間3か月以上とする。
• 神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）・分娩に向けた最終投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） を計画する。
• ワルファリンは胎盤を通過するため妊娠中は原則避けるが、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） など例外は専門管理する。授乳中は使用可能である。
• DOACDOAC（direct oral anticoagulant）は妊娠中・授乳中の標準薬ではない。

妊娠性血小板減少症

• 妊娠後半に生じる軽度・無症候性血小板減少で、通常7万/µL以上である。
• 母体出血・新生児血小板減少と関連せず、治療を要しない。
• 7万/µL未満、妊娠早期発症、進行性低下、溶血・肝障害、高血圧、出血があればITPITP（immune thrombocytopenia）、HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）、TTPTTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）/aHUS、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）などを評価する³。

まとめ

• 妊娠中の貧血は妊娠期別Hbで定義し、MCVとフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） で鑑別する。
• 鉄欠乏は経口鉄が基本で、反応不十分・不耐・時間不足ではIV鉄を用いる。
• 小球性貧血microcytic anemia 小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血） ではサラセミア Thalassemias サラセミア（Thalassemias） Thalassemias（サラセミア） を考え、α遺伝子欠失数とβサラセミアのHb電気泳動 hemoglobin electrophoresis Hb電気泳動（hemoglobin electrophoresis） hemoglobin electrophoresis（Hb電気泳動） 所見を理解する。
• 妊娠はVirchow三徴すべてを満たし、特に産後6週のVTEリスクが高い。
• 急性VTEはLMWHで治療し、産後6週以上かつ総3か月以上継続する。