外陰・腟・卵巣腫瘍の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）は切除と鼠径リンパ節管理、腟癌vaginal cancer 腟癌（vaginal cancer）vaginal cancer（腟癌） は放射線治療、卵巣癌は最大限の腫瘍減量手術 cytoreductive surgery 腫瘍減量手術（cytoreductive surgery） cytoreductive surgery（腫瘍減量手術） と白金製剤化学療法 platinum chemotherapy 白金製剤化学療法（platinum chemotherapy） platinum chemotherapy（白金製剤化学療法） が中心である。同じ婦人科癌でも主役となる治療が異なる。

外陰癌

外科治療

早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） は十分な病理学的断端を目指す局所広範切除を行う。旧来の画一的根治外陰切除より、腫瘍学的安全性と機能温存を両立する個別切除が中心である。選択された単発・4 cm以下・臨床的リンパ節陰性例ではセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） を用い、転移径など陽性所見に応じ鼠径大腿リンパ節郭清 inguinofemoral lymphadenectomy 鼠径大腿リンパ節郭清（inguinofemoral lymphadenectomy） inguinofemoral lymphadenectomy（鼠径大腿リンパ節郭清） または照射を選ぶ。¹

放射線・薬物治療

切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） 陽性、複数リンパ節転移、節外進展extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展） などで術後照射 postoperative irradiation 術後照射（postoperative irradiation） postoperative irradiation（術後照射） を検討する。局所進行例ではシスプラチンなどを併用した根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） で、尿道・肛門を温存できることがある。固定した「1 cm断端」「4 cmリンパ節」だけで適応を決めない。

腟癌

原発性腟癌 vaginal cancer 腟癌（vaginal cancer） vaginal cancer（腟癌） の多くは外部照射 external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT） external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） と腔内または組織内小線源治療 interstitial brachytherapy 組織内小線源治療（interstitial brachytherapy） interstitial brachytherapy（組織内小線源治療） で根治を目指す。上部病変は骨盤リンパ節 pelvic lymph node骨盤リンパ節（pelvic lymph node） pelvic lymph node（骨盤リンパ節）、下部病変は鼠径リンパ節を照射範囲に含めるか検討する。小型の選択例では手術も可能だが、隣接膀胱・直腸のため機能損失が大きくなりうる。

シスプラチンまたは5-FU5-FU（5-fluorouracil）/mitomycinなどの同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） は病期・全身状態により考慮する。急性毒性は皮膚炎、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、下痢、膀胱炎、晩期毒性late toxicity 晩期毒性（late toxicity）late toxicity（晩期毒性） は腟狭窄・乾燥、直腸/膀胱障害bladder dysfunction膀胱障害（bladder dysfunction）bladder dysfunction（膀胱障害）、瘻孔、骨障害である。

卵巣・卵管・原発性腹膜癌

手術

目標は肉眼的残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） なし（complete gross resection）である。標準的病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・減量手術debulking (cytoreductive) surgery 減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術） には子宮、両側卵管卵巣、大網greater omentum 大網（greater omentum）greater omentum（大網） の切除、腹腔内観察・洗浄細胞診・必要な生検を含み、播種部位に応じ腸管、横隔膜、脾などを合併切除することがある。²

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） と判断すれば一次腫瘍減量手術 primary debulking surgery, PDS一次腫瘍減量手術（primary debulking surgery, PDS） primary debulking surgery, PDS（一次腫瘍減量手術）、完全切除が困難または手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が高い場合は画像下/腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 生検後に術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） を行い、中間腫瘍減量手術interval debulking surgery 中間腫瘍減量手術（interval debulking surgery）interval debulking surgery（中間腫瘍減量手術） を検討する。若年の限局性胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） や一部の上皮性癌では妊孕性温存手術 fertility-sparing surgery 妊孕性温存手術（fertility-sparing surgery） fertility-sparing surgery（妊孕性温存手術） が可能である。

薬物治療

カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）が上皮性卵巣癌の基本で、病期・残存病変・リスクによりベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）を併用する。初回治療奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） 後の維持療法ではBRCA変異、相同組換え修復欠損homologous recombination deficiency 相同組換え修復欠損（homologous recombination deficiency）homologous recombination deficiency（相同組換え修復欠損） （homologous recombination deficiency：HRD）、初回治療内容、毒性を踏まえてPARP阻害薬 PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬） やベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） を選ぶ。とくにHRD陽性例では、bevacizumabを含む初回治療後のolaparib追加維持にPFS利益が示されている。³

再発時の「6か月未満＝耐性、6か月以上＝感受性」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は学習上の目安だが、現在は白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） 非使用期間、BRCA/HRD、治療歴、症状、残存毒性、患者希望を連続的に評価する。

放射線治療

⚠️ 全腹部照射whole abdominal radiotherapy 全腹部照射（whole abdominal radiotherapy）whole abdominal radiotherapy（全腹部照射） は、現代の上皮性卵巣癌の標準補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） ではない。放射線治療は限局再発、疼痛・出血・圧迫症状、脳・骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） などに対する局所治療として選択する。

flowchart TD
    A["卵巣癌を専門チームで評価"] --> B{"完全切除が見込める"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary debulking surgery, PDS'>一次腫瘍減量手術</span>"]
    B -->|"いいえ"| D["組織診断＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interval debulking surgery'>中間腫瘍減量手術</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carboplatin'>カルボプラチン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paclitaxel'>パクリタキセル</span>"]
    E --> F
    F --> G["BRCA/HRD・反応で維持療法を選択"]

まとめ

• 外陰癌vulvar cancer 外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌） は機能温存切除とセンチネルリンパ節 sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node） sentinel lymph node（センチネルリンパ節） を含む鼠径管 inguinal canal 鼠径管（inguinal canal） inguinal canal（鼠径管） 理が軸である。
• 腟癌vaginal cancer 腟癌（vaginal cancer）vaginal cancer（腟癌） はEBRTと小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） による根治照射が中心である。
• 卵巣癌は完全減量手術 complete cytoreductive surgery (CRS) 完全減量手術（complete cytoreductive surgery (CRS)） complete cytoreductive surgery (CRS)（完全減量手術） ＋白金/taxane療法を基本とし、BRCA/HRDで維持療法を個別化する。