Oncology · II-08

小腸癌・大腸癌の外科・薬物療法

Surgical and pharmacological treatment of small intestinal and colorectal cancer

前提：病態: 抗がん薬I(代謝拮抗薬)抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)抗がん薬V(低分子シグナル伝達阻害薬・レチノイド)
薬剤: レゴラフェニブ
疾患: 大腸癌
検査値: CEA

🧠 全体像：切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な小腸癌・結腸癌は外科切除が根治の軸である。薬物療法は組織型、病期、再発リスク、RAS/BRAF、MSI/MMRなどで選び、限局転移では全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）と局所治療を組み合わせて根治を狙える場合がある。

小腸癌

腺癌：所属リンパ節を含む完全切除を目指し、進行例はフルオロピリミジンfluoropyrimidineフルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）＋オキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）などを用いる。
GIST：完全切除とKIT/PDGFRA遺伝子型に応じたイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）などのチロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）。
NET：原発・所属リンパ節切除、ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）、分子標的薬、PRRTpeptide receptor radionuclide therapyPRRT（peptide receptor radionuclide therapy）peptide receptor radionuclide therapy（PRRT）などを病期・機能性で選ぶ。
リンパ腫：病型別の全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）が中心で、手術は穿孔・閉塞などに限定されることが多い。

結腸癌の病期別治療

flowchart TD
    A["内視鏡・CT・TNM・MMR/MSI"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoma in situ'>Tis</span>/T1低リスク"]
    A --> C["stage I〜III<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    A --> D["stage IV"]
    B --> E["内視鏡的一括切除・病理で追加切除判断"]
    C --> F["結腸切除＋所属リンパ節郭清"]
    F --> G["stage III・選択した高リスクIIで補助化学療法"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>な限局転移かMDT評価"]
    H --> I["切除／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>：分子型別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

手術

腫瘍を含む結腸区間と血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）・所属リンパ節を一括切除し、十分なリンパ節検索（一般に12個以上を病期評価の目安）を行う。
右・左半結腸切除、横行結腸transverse colon横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸）部分切除、S状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）などを血流とリンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）に合わせる。
全結腸癌へ「1 cm断端」を一律に当てはめる歴史的基準は用いない。腫瘍学的に陰性の縦・環周断端circumferential resection margin (CRM)環周断端（circumferential resection margin (CRM)）circumferential resection margin (CRM)（環周断端）と適切な腸間膜切除を確保する。
穿孔、閉塞、出血では緊急切除、ステントstentステント（stent）stent（ステント）、ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）などを全身状態と根治計画に合わせる。

薬物療法

状況	主な選択
stage III補助	FOLFOXまたはCAPOX。再発リスクと神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性から3〜6か月を個別化
stage II	全例ではなくT4、穿孔、郭清不足など高リスクを検討。dMMR/MSI-Hではフルオロピリミジンfluoropyrimidineフルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）単独利益が乏しい
MSS転移癌	FOLFOX、CAPOX、FOLFIRI、FOLFOXIRI±ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）など
RAS野生型・適切な原発部位	セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）／パニツムマブpanitumumabパニツムマブ（panitumumab）panitumumab（パニツムマブ）＋化学療法
BRAF V600E	一次治療はFOLFOX＋エンコラフェニブ＋セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）／パニツムマブpanitumumabパニツムマブ（panitumumab）panitumumab（パニツムマブ）（BREAKWATER試験に基づき2025年にFDA本承認）。既治療後はエンコラフェニブ＋セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）／パニツムマブpanitumumabパニツムマブ（panitumumab）panitumumab（パニツムマブ）の2剤（化学療法なし）を用いる
MSI-H/dMMR転移癌	一次治療としてペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）単剤、またはニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）（CheckMate-8HW試験に基づき2025年FDA承認）などの免疫チェックポイントcheckpointチェックポイント（checkpoint）checkpoint（チェックポイント）阻害
難治性	トリフルリジン・チピラシル±ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）、レゴラフェニブregorafenibレゴラフェニブ（regorafenib）regorafenib（レゴラフェニブ）、フルキンチニブなど

「stage IIIは全例6か月FOLFOX」「追跡は全例同じ固定日程」という歴史的運用は現在の個別化を反映しない。術後サーベイランスpostoperative surveillance術後サーベイランス（postoperative surveillance）postoperative surveillance（術後サーベイランス）は病期・ガイドラインに応じ、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）、CEA、CT、全大腸内視鏡full colonoscopy全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）を組み合わせる。

まとめ

小腸は組織型別、結腸は病期・分子型別に治療を分ける。
転移例でも肝・肺などが完全切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）ならMDTで根治戦略を検討する。