全身疾患に伴う骨格病変（ムコ多糖症・Down症候群・神経線維腫症1型）

🧠 全体像：骨そのものの病気ではなく、代謝・染色体・神経皮膚の全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）が、骨と関節に特徴的な変化を起こす群である。整形外科は全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の最初の診断者になることがあり、また手術前の評価（気道・心臓・頚椎・脊髄）で全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） が命にかかわる。①ムコ多糖症mucopolysaccharidosisムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症）＝ライソゾーム病lysosomal storage diseaseライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病）で、多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）（変形した椎体・肋骨・短い骨）、Hurler症候群Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群） の胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） 後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） （亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背））、Morquio症候群Morquio syndrome Morquio症候群（Morquio syndrome）Morquio syndrome（Morquio症候群） の歯突起 dens (odontoid process) 歯突起（dens (odontoid process)） dens (odontoid process)（歯突起） の低形成による環軸椎 Atlantoaxial 環軸椎（Atlantoaxial） Atlantoaxial（環軸椎） の不安定性と脊髄圧迫。②Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）＝低緊張hypotonia 低緊張（hypotonia）hypotonia（低緊張） と靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛緩による環軸椎Atlantoaxial環軸椎（Atlantoaxial）Atlantoaxial（環軸椎）・股関節・膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の不安定、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）、扁平足pes planus扁平足（pes planus）pes planus（扁平足）。③神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）＝異栄養性Dystrophic 異栄養性（Dystrophic）Dystrophic（異栄養性） の側弯 scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）と脛骨の前弯 lordosis (anterior curvature)前弯（lordosis (anterior curvature)） lordosis (anterior curvature)（前弯）・偽関節、成人では悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍）。共通する原則は、骨格の症状を見たら全身を調べ、手術の前に頚椎と全身麻酔の危険を評価することである。

ムコ多糖症

病態と全身所見

• ライソゾームlysosome ライソゾーム（lysosome）lysosome（ライソゾーム） の蓄積症で、授業は常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）とし、顔貌facies (facial appearance) 顔貌（facies (facial appearance)）facies (facial appearance)（顔貌） が粗くなる、骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） の変形と関節の拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）、角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） と難聴、精神発達の悪化、心疾患を挙げる。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） のHurler型は、平坦な顔、陥没retraction 陥没（retraction）retraction（陥没） した鼻根 nasal root / nasal bridge鼻根（nasal root / nasal bridge） nasal root / nasal bridge（鼻根）、鼻翼ala nasi 鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼） の広がり、離れた眼と突出した眼、厚い唇と開いた口、前頭部frontal scalp 前頭部（frontal scalp）frontal scalp（前頭部） の突出と、短い体幹と外反膝 genu valgum外反膝（genu valgum） genu valgum（外反膝）を示す。
• 骨格の異常は早期から目立ち、多くが多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）（形の異常な椎体と肋骨、大きな頭蓋、へら状の肋骨、骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） の低形成、肥厚した骨幹 diaphysis骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹）、弾丸bullet 弾丸（bullet）bullet（弾丸） 状の中手骨 metacarpal bone中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨））を示す。胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） 後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） （亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背））が診断の鍵になりうる。ほかに股関節形成不全hip dysplasia股関節形成不全（hip dysplasia）hip dysplasia（股関節形成不全）、外反膝genu valgum外反膝（genu valgum）genu valgum（外反膝）、のちに命にかかわる脊髄圧迫があり、低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） はほぼ全例。治療は通常手術で、気道と心臓の病変のため全身麻酔の危険が高いので、頚椎・胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）・腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・股関節・下肢を定期的に画像で評価する¹。
• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、小さく幅広い短い指、全身の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛緩と扁平足 pes planus扁平足（pes planus） pes planus（扁平足）、外反股coxa valga 外反股（coxa valga）coxa valga（外反股） と形成不全、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・脛骨の短縮・拡大と骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の変形を示す。

型ごとの要点

⚠️ 授業資料との差（骨格病変は全身の治療を受けても進む）：授業は臨床像だけを述べるが、骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） や酵素補充療法 enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)） enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） を受けたHurler症候群 Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome） Hurler syndrome（Hurler症候群） 33人でも、45%で後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） が10°超進み、7人が手術を要した²。全身の治療が行われていても、麻酔の危険（気道・心臓）と脊髄圧迫を術前に評価し、頚椎・胸腰椎thoracolumbar spine胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎）・股関節・下肢を定期的に画像で追跡する¹。全身の治療は小児科・代謝内科で、疾患の一覧はムコ多糖症mucopolysaccharidosisムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症）を参照する。

Down症候群

靱帯の弛緩と整形外科の問題

• 低緊張hypotonia低緊張（hypotonia）hypotonia（低緊張）・関節過可動joint hypermobility関節過可動（joint hypermobility）joint hypermobility（関節過可動）・靱帯弛緩ligamentous laxity靱帯弛緩（ligamentous laxity）ligamentous laxity（靱帯弛緩）が基盤で、後頭環椎 atlas / C1環椎（atlas / C1） atlas / C1（環椎）・環軸椎Atlantoaxial 環軸椎（Atlantoaxial）Atlantoaxial（環軸椎） の過可動と頚椎の骨の異常による頚椎の不安定性、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）、股関節不安定、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） 不安定、足の変形がある。頚椎の不安定性の検診（特にスポーツ参加）は議論がある⁴。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、小頭capitulum 小頭（capitulum）capitulum（小頭） 短頭 short head (of a muscle)短頭（short head (of a muscle)） short head (of a muscle)（短頭）、低位low 低位（low）low（低位） の耳、上向きの眼、内眼角贅皮epicanthal folds内眼角贅皮（epicanthal folds）epicanthal folds（内眼角贅皮）、舌の突出、短い頚、緩んだ皮膚の顔貌 facies (facial appearance) 顔貌（facies (facial appearance)） facies (facial appearance)（顔貌） を示す。
• 全身の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛緩（Carter-Wilkinsonの基準）：次の5つの検査のうち2つを超えて陽性で診断する（授業）。

股関節と膝蓋骨

• 股関節不安定：授業は「21トリソミーtrisomy 21 21トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー） の小児の5〜30%に自然な股関節脱臼 hip dislocation股関節脱臼（hip dislocation） hip dislocation（股関節脱臼）」とし、反復する脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） が治療されないと固定した脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） （脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差））になること、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の弛緩が原因で、臼蓋形成不全acetabular dysplasia 臼蓋形成不全（acetabular dysplasia）acetabular dysplasia（臼蓋形成不全） ではないと述べる。膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の反復性・習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） の脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）も多い。

⚠️ 授業資料との差（股関節不安定の頻度と進行）：授業の「5〜30%」に対し、総説は小児の股関節不安定の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を1〜7%とする。経過は過可動から習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） 脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）、持続する亜脱臼 subluxation亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼）、固定した脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） へ進行し、自力の移動を失うことがある。習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） 脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）・亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・完全脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は通常手術で、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） と臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） の解剖学的な異常も考慮して行い、手術しても不安定が残ることがある⁵。授業の「臼蓋形成不全acetabular dysplasia 臼蓋形成不全（acetabular dysplasia）acetabular dysplasia（臼蓋形成不全） は原因ではない」は、手術の際に臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） と大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の形態を評価する必要があるため、そのまま受け取らない。膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の不安定は膝蓋大腿関節patellofemoral joint 膝蓋大腿関節（patellofemoral joint）patellofemoral joint（膝蓋大腿関節） の障害、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE 大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症） は大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、疾患の一覧はDown症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）を参照する。

神経線維腫症1型

骨格の病変

• 骨格の症状は約50〜60%にあり、側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） と脛骨の異形成（偽関節）が最も多い⁶⁷。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、9歳男児の早期発症の構造性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）、体幹のカフェオレ斑café-au-lait spot(s)カフェオレ斑（café-au-lait spot(s)）café-au-lait spot(s)（カフェオレ斑）と前額部 forehead 前額部（forehead） forehead（前額部） の大きな神経線維腫 Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫）、側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） が急速に進む児のX線、2歳で脛骨に角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） が出て、3年後に同じ部位に偽関節が生じた症例を示す。
• 異栄養性Dystrophic 異栄養性（Dystrophic）Dystrophic（異栄養性） の側弯 scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）（原因の明らかな側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） の全体は原因の分かる側弯 scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）を参照）：1型の小児の約20%に側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） が出る。椎体の扇形の削れ（スキャロッピング）、肋骨の鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 筆状の細り、椎弓根pedicle 椎弓根（pedicle）pedicle（椎弓根） の低形成または欠損、細い棘突起 spinous process 棘突起（spinous process） spinous process（棘突起） と横突起 transverse process横突起（transverse process） transverse process（横突起）が異栄養性Dystrophic 異栄養性（Dystrophic）Dystrophic（異栄養性） の徴候で、異栄養性Dystrophic 異栄養性（Dystrophic）Dystrophic（異栄養性） のカーブは急速に進行して早期の固定を要する。脊髄の隣に神経線維腫 Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫）があり、多方向の変形・骨質の不良のため手術は難しい⁶。
• 脊柱変形spinal deformity 脊柱変形（spinal deformity）spinal deformity（脊柱変形） の手術（33人）：成長を温存する手術が67%・最終固定が33%、手術前のハロー牽引 halo traction ハロー牽引（halo traction） halo traction（ハロー牽引） が33%で、平均60%の矯正。成長温存手術growth-friendly surgery 成長温存手術（growth-friendly surgery）growth-friendly surgery（成長温存手術） の55%で器械の問題による修正手術が要った⁷。
• 脛骨の異形成（偽関節）：初診時に病的骨折 pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折） が36%、骨折のない前方の弯曲が64%（その28%が装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） にもかかわらず骨折）。手術は偽関節の切除・自家骨移植autologous bone graft自家骨移植（autologous bone graft）autologous bone graft（自家骨移植）・髄内釘intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘） （±創外固定 external fixation創外固定（external fixation） external fixation（創外固定））で全例が癒合。骨成熟skeletal maturation 骨成熟（skeletal maturation）skeletal maturation（骨成熟） まで装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） を続けることが再骨折 refracture 再骨折（refracture） refracture（再骨折） の予防に必須である⁷。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurofibromatosis type 1'>神経線維腫症1型</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='café-au-lait spot(s)'>カフェオレ斑</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Neurofibroma'>神経線維腫</span>"] --> B["脊柱のX線<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dystrophic'>異栄養性</span>の徴候（スキャロッピング・肋骨の細り）"]
    A --> C["下腿の前方弯曲"]
    B --> D["急速に進行するカーブ<br>早期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth-friendly surgery'>成長温存手術</span>または固定<br>術前の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='halo traction'>ハロー牽引</span>・脊髄の評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>で骨折を防ぐ<br>骨折・偽関節は切除・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone grafting'>骨移植</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nail'>髄内釘</span>"]
    A --> F["成人期の新しい痛み・急な増大<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)'>悪性末梢神経鞘腫瘍</span>を疑う"]

悪性末梢神経鞘腫瘍

授業は「成人期に悪性化して悪性シュワン腫（悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍））になり、患者の3〜13%に生じる」とし、スライドslide スライド（slide）slide（スライド） は18歳男性の大腿の巨大な腫瘍（MRI）、切断標本の腫大した腓骨神経の神経線維腫 Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫）、骨盤のMRIの腫大した神経の神経線維腫 Neurofibroma神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫）を示す。人口ベースの研究では生涯のリスクは8〜13%、診断の中央値は26歳（孤発例は62歳）、5年生存率は21%（孤発例は42%）で、検査を行う閾値を低くし慎重に監視する⁸。疾患の一覧は神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）を参照する。

まとめ

• 全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） は骨格の病変を通じて整形外科で見つかる。ムコ多糖症mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） は多発性異骨症 dysostosis multiplex 多発性異骨症（dysostosis multiplex） dysostosis multiplex（多発性異骨症） と亀背 gibbus deformity亀背（gibbus deformity） gibbus deformity（亀背）・股関節形成不全hip dysplasia股関節形成不全（hip dysplasia）hip dysplasia（股関節形成不全）・脊髄圧迫、Down症候群Down syndrome Down症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群） は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛緩による環軸椎 Atlantoaxial環軸椎（Atlantoaxial） Atlantoaxial（環軸椎）・股関節・膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の不安定、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） は異栄養性 Dystrophic 異栄養性（Dystrophic） Dystrophic（異栄養性） の側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） と脛骨の偽関節。
• Hurler症候群Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群） の後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） は初期が45°超だと進行しやすく、Morquio症候群Morquio syndrome Morquio症候群（Morquio syndrome）Morquio syndrome（Morquio症候群） は歯突起 dens (odontoid process) 歯突起（dens (odontoid process)） dens (odontoid process)（歯突起） の低形成による環軸椎 Atlantoaxial 環軸椎（Atlantoaxial） Atlantoaxial（環軸椎） の不安定性と脊髄圧迫があり、上位upper 上位（upper）upper（上位） 頚椎固定後も下位 lower 下位（lower） lower（下位） の不安定性が出る。全身麻酔と頚椎の評価が術前に必須。
• Down症候群Down syndrome Down症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群） の股関節不安定は1〜7%（授業は5〜30%）で、習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） から固定した脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） へ進行する。神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） は脛骨の前方弯曲を装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） で守り、悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） （生涯8〜13%）を警戒する。